KOMUNITAS AKSI MUDA JOMBANG (AMJ)Desa Pulo Lor Gg.07 Kec. Jombang, Kab. Jombang 61417

e-mail: aksimudajombang@gmail.comtwitter: @aksimudajombang, facebook: Komunitas Aksi Muda Jombang

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : ............................................................................

o Pria o Perempuan

Alamat Asal :

Tempat, tanggal, lahir :

Sekolah/Universitas/Pekerjaan :

No. Telepon/Handphone ( aktif ) :

Mengetahui AMJ dari :

o Teman o Media o Inisiatif mencari Komunitas

Riwayat Organisasi dan prestasi :

1. ..........................................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................................

3. ..........................................................................................................................................

Motivasi bergabung AMJ :

o Iseng-iseng aja o Diajak Teman o Ingin berperan Aktif o Pengembang Ide

alasan : ........................................................................................................................................

Mimpi-mimpi setelah bergabung AMJ :

..........................................................................................................................................

Pengalaman pelatihan/kursus/kerja

Kegiatan Tempat Tahun

Berminat dan Menguasai Pada Bidang :

o Pendidikan o Sosial o Humas o Kewirausahaan o Pensejahtera Anggota

alasan : .........................................................................................................................................

TULISKAN GAGASAN TENTANG KEGIATAN YANG BISA ANDA LAKUKAN

(TERKAIT DENGAN PASSION YANG DIMILIKI) DALAM BIDANG SOSIAL DAN

PENDIDIKAN PADA MASYARAKAT JOMBANG DI ERA INI. (WAJIB SATU

LEMBAR A4)

foto

3x4

KOMUNITAS AKSI MUDA JOMBANG (AMJ)Desa Pulo Lor Gg.07 Kec. Jombang, Kab. Jombang 61417

e-mail: aksimudajombang@gmail.comtwitter: @aksimudajombang, facebook: Komunitas Aksi Muda Jombang

#NB: Semua keterangan harus di isi dengan lengkap dan Foto harus bergambar jelas.