FORMULIR PENDAFTARAN

IDENTITAS DIRINama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NISN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kode Pos : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TTL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jumlah Saudara : 1. Adik : . . . . . . 2. Kakak : . . . . . . .

Nama Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pendidikan Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Penghasilan Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pendidikan Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Penghasilan Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IDENTITAS SEKOLAHNama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jurusan SMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tahun Masuk SMA : . . . . . . . Kelas : . . . . . .

Tahun Lulus SMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PILIHAN PROGRAM STUDI/JURUSAN DAN PERGURUAN TINGGI NEGERI1. PILIHAN JURUSAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PILIHAN PTN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. PILIHAN JURUSAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PILIHAN PTN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. PILIHAN JURUSAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PILIHAN PTN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CP : 0823-4371-2364

TARIFRP. 240.000