KOLEGIUM MAHASISWAORGANISASI MAHASISWA GIZI KESEHATANBADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYAJl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: ormagika.fkub@ub.ac.id

FORMULIR PENDAFTARANFoto3 x 4

Nama Lengkap : Tempat/Tanggal Lahir: Alamat Asal: Alamat di Malang : Email: Motivasi : Pengalaman Kepanitiaan : Motto Hidup: Pilihan Sie: 1. 2. TTD sie 1.1

TTD sie 1.2TTD BPI 1

Malang, .......Maret 2015

(...)NIM.Religius, Moralis, Intelek, Prefesional