FORMULIR PENDAFTARAN

Kepada Yth.

Panitia Penyelenggara

Dengan hormat,

Mohon untuk didaftarkan sebagai peserta.

- Biodata :

No Nama Lengkap Acara yang diikuti Nomor HP

1 Elvida Natalia, S.Tr.Keb Pelatihan PPI 085276035155

2 Arnita Fitriani, AMK Pelatihan Patient Safety 082166041463

3 Saddam Husein, AMK Pelatihan PPGD 087767483848

4 Ali Mumin Harahap, S.I.Kom Seminar Perumahsakitan

& Lokakarya V

081265363696

5 Harmor Harahap, S.Pd.I Seminar Perumahsakitan

& Lokakarya V

081375771647

- RS/Instansi : Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan

- Alamat RS : Jl. Merdeka No. 155 Kel. Kayu Jati Kec. Panyabungan

Kab. Mandailing Natal SUMUT 2291

- Telepon : 0636-20279

- Email : rspm155@gmail.com

NB : Mohon dibantu untuk booking kamar di Hotel Santika Dyandra Premiere sebagai berikut

Superior 2 Kamar

Kamar 1 (Extra Bed) Check in : Tgl 24-02-2015 Check Out : Tgl 27-02-2015

Kamar 2 Check in : Tgl 25-02-2015 Check Out : Tgl 26-02-2015