formulir pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (FPPDB)

SMP ISLAM ARRAHMANIYAHTahun Pelajaran 2014/2015

1. Nama Lengkap: .......................................................................................

2. Jenis Kelamin : .......................................................................................3. NISN(jika ada) : .......................................................................................4. NIK

: .......................................................................................5. Tempat Tanggal Lahir

: .......................................................................................6. Status Dalam Keluarga

: .......................................................................................7. Anak ke : .......................................................................................8. Jumlah Saudara Kandung

: .....................................................................................................................9. Sekolah Asal

: .....................................................................................................................10. Identitas Orang Tua/Wali

Nama Ayah: .....................................................................................................................

Pekerjaan: .....................................................................................................................

Pendidikan: .....................................................................................................................

Nama Ibu: .....................................................................................................................

Pekerjaan: .....................................................................................................................

Pendidikan: .....................................................................................................................

Nama Wali:.....................................................................................................................

Pekerjaan: .....................................................................................................................

Pendidikan: .....................................................................................................................

11. Alamat: .....................................................................................................................

RT/RW: .....................................................................................................................

Kelurahan/Desa: .....................................................................................................................

Kode Pos: .....................................................................................................................

Kecamatan: .....................................................................................................................

Kabupaten/Kota: .....................................................................................................................

Provinsi:.....................................................................................................................

12. Telepon/HP: .....................................................................................................................

13. Alat Transportasi ke Sekolah: .....................................................................................................................

PAS FOTO3X4



KETERANGAN:1. Pendaftaran dimulai dari tanggal 17 Juni – 5 Juli 20142. Daftar Ulang tanggal 7 – 10 juli 2014 pukul 08.00 s/d 12.00 WIB. di Kantor SMP Islam

Arrahmaniyah dengan membawa formulir ini yang sudah terisi lengkap.3. Menyerahkan :

a) Foto Copy Ijazah yang dilegalisir (2 Lembar)b) Foto Copy SKHUN yang dilegalisir (2 Lembar)/Surat Keterangan Lulusc) Pas Foto Hitam Putih/Warna 3x4 (2 Lembar)d) Foto Copy KK (Bila ada)e) Membayar Pendaftaran Rp. 20.000

PETUNJUK PEN GISIAN Pekerjaan:

a. Tidak bekerjab. Nelayanc. Petanid. Peternake. PNS/TNI/Polrif. Karyawan Swastag. Pedagang Kecilh. Pedagang Besari. Wiraswastaj. Wirausahak. Buruhl. Pensiunanm. Lainnya

Pendidikan:a. Tidak Sekolahb. Putus SDc. SD Sederajatd. SMP Sederajate. SMA Sederajatf. D1g. D2h. D3i. D4/S1j. S2k. S3

Penghasilan Bulanan:a. Kurang dari Rp 1.000.000,-b. Rp 1.000.000-2.000.000,-c. Lebih dari Rp 2.000.000,-

Jenis Tinggal:a. Bersama Orang Tuab. Walic. Kost

……….., .........................Peserta Didik Baru

(..................................................)

Mengetahui, Orang Tua/Wali

(..................................................)



d. Asramae. Panti Asuhanf. Lainnya

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolaha. Kurang dari 1 kmb. Lebih dari 1 km, Sebutkan: ...... , ...... km

Alat Transportasi ke Sekolah:a. Jalan Kakib. Kendaraan Pribadic. Kendaraan Umum/Angkotd. Jemputan Sekolahe. Kereta Apif. Ojekg. Dokar/Delman/Becakh. Perahui. Lannya

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