NO : ...............................

NAMA CALON MAHASISWA : ..........................................................

NO. REGISTRASI : ..........................................................

FAK/PROG. STUDI : ..........................................................

BIAYA SPP : Rp......................................................

Ditandai olehPetugas

(LUNAS/BELUM LUNAS/DISPENSASI) Jakarta, Petugas,

(....................................................)

NAMA JELAS

FK FE FH FSRDFT FIKOM FTI PROFESI PASCASARJANA

PSIKOLOGI

FR-UT-BAA-04

FORMULIR PEMBUATAN KARTU MAHASISWA (I.D. CARD/SMART CARD)

FK FE FH FSRDFT FIKOM FTI PROFESI PASCASARJANA

PSIKOLOGI

NAMA LENGKAP

NO. POKOK MAHASISWA (Di isi oleh Petugas)

TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR - -

FAK/JUR/PROG.STUDI

ALAMAT

KELURAHAN RT. RW.

KOTA KODE POS

TELPON --

NAMA JELAS

Jakarta,

(....................................................)

foto

berwarna

2 x 3

(DIISI DENGAN HURUF CETAK)

CATATAN

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWAUNIVERSITAS TARUMANAGARA

FAK/JUR/PROGRAM STUDI

NO. REGISTRASI

DATA PRIBADI MAHASISWAI.

DATA SEKOLAHII.

ORANG TUA/WALIIII.

IJAZAH SMTAIV.

1. Nama Mahasiswa (sesuai akte)

2. Tempat Lahir

3. Tgl/Bln/Tahun Lahir

5. Kewarganegaraan *

8. Status Perkawinan *

11. Alamat : a) Jalan

b) Kelurahan

d) Kota

e) Propinsi

g) Kode Pos

12. Pernah Mengikuti Pendidikan khusus/Pelatihan bahasa Inggris/Toefl

1. Nama SMTA

2. Kode Jurusan SMTA

4. Alamat SMTA a) Jalan

b) Kota

5. Kode Sekolah

6. Telpon

1. Ayah :

2. Ibu (wajib diisi)

3. Wali (Diisi bila ada)

1. Nama

2. Tempat Lahir

3. Tgl/Bln/Tahun Lahir

4. Pekerjaan *

8. Alamat

1. Nama

2. Tempat Lahir

3. Tgl/Bln/Tahun Lahir

4. Pekerjaan *

8. Alamat

a) Jalan

b) Kelurahan

d) Kota

f) Kode Pos

a) Jalan

b) Kelurahan

d) Kota

f) Kode Pos

1. Nama

2. Tempat Lahir

3. Tgl/Bln/Tahun Lahir

4. Pekerjaan *

8. Alamat a) Jalan

b) Kelurahan

d) Kota

f) Kode Pos

Nomor STTB : ...............................................................Tanggal :NEM/NUAN **

4. Jenis Kelamin

6. Agama *

9. Sumber biaya *

(Lihat Tabel 2)

(Lihat Tabel 2)

(Lihat Tabel 1) 3. Tahun Lulus

(Lihat Tabel 2)e) Propinsi

(Lihat Tabel 2)e) Propinsi

g) Telp.

g) Telp.

c) RT/RW

c) RT/RW

5. Pendidikan * 6. Agama * 7. Kewarganegaraan *

(Lihat Tabel 2)e) Propinsi

g) Telp.

* Petunjuk pengisian lihat dibaliknya** Nilai Ebtanas Murni / Nilai Ujian Akhir Nasional

Jakarta,

Calon Mahasiswa

Nama Jelas

Foto

3 X 4 cm

terbaru

c) RT/RW

5. Pendidikan * 6. Agama * 7. Kewarganegaraan *

Almarhumah

Almarhum

c) Propinsi(Lihat Buku Kode Sekolah)

f) Telp.

HP

Ya Nilai Skor Tidak

7. Status Pekerjaan *

10. Perumahan *

c) RT/RW

L/P

No. Pokok Mahasiswa

FR-UT-BAA-01

PETUNJUK PENGISIAN

TABEL 1 KODE JURUSAN TABEL 2 KODE PROPINSI

I. Data Pribadi Calon Mahasiswaa. AGAMA

II. Orang Tua/Walia. PEKERJAAN

b. PENDIDIKAN

b. STATUS PERKAWINAN

c. SUMBER BIAYA

d. KEWARGANEGARAAN

e. PERUMAHAN

f. STATUS PEKERJAAN

IslamProtestanKatolikBuddha

1234

12

3

12

34

1 2

123

12

456

567

1234567

12345

TY

6789

MenikahBelum Menikah

Orang TuaWali

SendiriLain-lain

WNI WNA

Orang tuaPondokanSewa Kamar

BekerjaTidak bekerja

123456789101112131415161718192021

NO JURUSAN KODE NO PROPINSI KODE

SMUSMUSMUSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKSMKMadrasah Aliya IPAMAMA

IPAIPSBahasaBangunan GedungMesin ProduksiOtomotifListrik IndustriElektro TelekomunikasiAkuntansiManajemen BisnisSekretaris / Tata UsahaTeknikPertanianEkonomiSeniSosialPariwisataLain-lain

IPAIPS

0 1 10 1 30 1 40 2 10 2 30 2 40 2 50 2 70 3 10 3 20 3 30 4 10 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 5 00 5 10 5 2

-----------

------

--

1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435

0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333499

Nanggroe Aceh DarussalamSumatera UtaraSumatera BaratRiauJambiSumatera SelatanBengkuluLampungDKI JakartaJawa BaratJawa TengahYogyakartaJawa TimurKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan TimurKalimantan SelatanSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi TenggaraSulawesi SelatanBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurMalukuPapuaIrian Jaya BaratIrian Jaya TengahMaluku UtaraBantenBangka-BelitungGorontaloSulawesi BaratRiau KepulauanLain-lain

Rumah sendiriAsramaLain-lain

Cerai/Duda/Janda

HinduKong Hu Cu Kepercayaan

Pegawai Negeri/Pesh. NegaraABRIPensiun/PurnawirawanKaryawan SwastaBuruh/Tani/NelayanWiraswasta/PedagangIbu Rumah Tangga

Tidak TamatTamat SDTamat SMPTamat SMAProgram Diploma

TidakYa

c. AGAMA

d. KEWARGANEGARAAN

e. ALMARHUM

(Lihat point I a Data pribadi calon mahasiswa)

(Lihat point I d Data pribadi calon mahasiswa)

Sarjana MudaSarjana S1Magister (S2)Doktor (S3)