FORMULIR LAMARANPROGRAM MAGISTER

SEKOLAH PASCA SARJANAINSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Gedung CCAR Lantai IVJl. Tamansari 64, Bandung 40116

Telp. +6222 251-1495, Fax. +6222 250-3659E-mail : info_s2@pps.itb.ac.id

Homepage : http://www.pps.itb.ac.id

1

1. Jadwal Pengambilan formulir lamaran : Pelamar Beasiswa Pendidikan Pasca Sarjana (BPPS): Januari s.d akhir April

setiap tahunnya Pelamar dengan biaya studi dari instansi atau sendiri: Januari s.d akhir Juni

setiap tahunnya

2. Biaya pendaftaran sebesar Rp. 150.000,- dan biaya Test Potensi Akademik (TPA) sebesar Rp. 200.000,- yang dikirim melalui BNI Cabang ITB, Rekening SPS Program S2-S3 Pasca Sarjana No. 00.28672835, Jln. Tamansari No. 80 Bandung. (selanjutnya bukti pembayaran dilampirkan dalam berkas lamaran).

3. Peminat diharuskan melamar dengan mengisi lengkap 2 rangkap (1 asli + 1 salinan) formulir yang disediakan Sekolah Pasca Sarjana beserta lampiran-lampirannya berupa:

Salinan ijazah S1 yang telah dilegalisir

Nilai Toefl (minimal 450) dari penyelenggara yang diakui Nilai TPA (Test Potensi Akademik minimum 450) dari UPP TPA Bappenas Transkrip Akademik yang sudah dilegalisir Surat keterangan sehat dari Dokter

4. Bagi pelamar yang mengajukan beasiswa BPPS, sertakan pula: Fotokopi karpeg, atau SK Pengangkatan PNS, SK Pengangkatan Dosen tetap dari Yayasan (jika pelamar dosen PTS) yang telah mempunyai NIP Yayasan serta telah memiliki angka kredit jabatan akademik dosen minimal Asisten Ahli 100 dan diketahui Kopertis setempat. Berkas lamaran beserta lampiran-lampirannya dimasukkan ke dalam dua map terpisah dan selanjutnya disampaikan sendiri atau melalui Pos ke alamat:

Dekan Sekolah Pasca SarjanaInstitut Teknologi Bandung

Gedung CCAR, Lantai IV Jl. Tamansari No. 64, Bandung 40116

5. Formulir lamaran BPPs harus sampai ke Sekolah Pasca Sarjana ITB paling lambat akhir April . Pemberitahuan penerimaan Beasiswa PPs akan diumumkan bulan Juli/Agustus setiap tahunnya.

6. Pemberitahuan penerimaan peserta lainnya diharapkan sudah dapat diumumkan Bulan Juli tahun akademik yang berjalan

7. Pemberitahuan penerimaan atau penolakan peserta akan disampaikan melalui surat Dekan Pascasarjana.

8. Perkuliahan Semester I akan dimulai pada bulan Agustus tahun akademik berjalan.

9. Informasi selanjutnya termasuk formulir pendaftaran dapat diperoleh pada alamat Sekolah Pasca Sarjana ITB atau e-mail: info_s2@pps.itb.ac.id

10. Mengisi Surat Pernyataan belum pernah/sudah pernah/sedang aktif mengikuti Program Magister di Sekolah Pasca Sarjana ITB

11. Khusus Program Magister Arsitektur harus menyerahkan makalah singkat, maksimum 2 halaman 1,5 spasi, A4, yang menjelaskan latar belakang, tujuan dan harapan pelamar sesuai bidang pengutamaan yang diminati.

2

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTERSEKOLAH PASCA SARJANA INSTITUT TEKNOLOGI

BANDUNG

Tata Cara dan Persyaratan Pendaftaran/Pelamaran

A. PROGRAM YANG DIMINATI

1. Program Studi : ………………………………………………………………………………….…

2. Bidang Khusus : ……………………………………………………………………………………

3. Sumber biaya studi **) : BPPS / PRIBADI / SPONSOR ( INSTANSI) / Lainnya *) ……………………..

4. Pernahkah menjadi Mahasiswa ITB untuk Sekolah Pascasarjana : pernah / belum **)

jika pernah kapan : ……………………….., program studi : …………………………....NIM .......................

B. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap *) : …………………………………………....., NIP/NIPY : …………………….

2. Tempat Lahir : ………………………………………, Tgl. Lahir : …/…….…….……/………

3. Alamat Surat : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Kota : …………………….................................……………, Kode Pos : ……………..

Telp. : ……………......................................, HP. : .................................................

E-mail : ……………………………………………………………………………………

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita **) 5. Status Perkawinan : Kawin / Belum kawin **)

C. PEKERJAAN 1. Nama Instansi : ……………………………………………………………………………………

2. Alamat : …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Kota : ………………………………, Kode Pos : …………….., Telp. : ……………….

3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK

D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1)

………………………………………………………..……………………………...........................................

2. Jurusan / Program Studi / Fakultas S-1: ..............………………..…………………………………........

3. Tahun Masuk : ………, Tahun Selesai : ……………, Selesai Ujian Negara Tahun : …….… (jika ada),

4. No. Ijazah............................................................................, NIM ........................................(S-1 dari ITB)

5. IPK S-1 : ………................, IPK Ujian Negara : …..........……… (jika ada)

6. Status Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swasta **)

*) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah)

D.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH

(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)

No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama

3

Pendidikan

D.3 PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris : Baik/ Sedang / Kurang **) TOEFL Score / Test Bhs. Inggris lainnya : ……….….

2. ……………… : Baik/ Sedang / Kurang **) (lampirkan bukti sertfikat/surat keterangan, rangkap 2)

3. ……………… : Baik/ Sedang / Kurang **)

D.4 POTENSI AKADEMIK

1. Nilai TPA : ……………. (jika sudah ada, rangka 2)

D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN

1. PENELITIAN, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian

- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………

2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana di publikasikan

- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………- ……………………………………………………………………………………………………

(dapat menggunakan lembaran tambahan)

E. REFERENSI

Tuliskan sekurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis.

1. Nama : …………………………………………….......................................................................…..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Profesi : ………………………………………, Telp.………………., E-mail :……………………

2 Nama : ………………………………….....................................................................………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Profesi : ………………………………………, Telp.………………., E-mail :……………………

F. INFORMASI LAIN

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

4

G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan pemeriksaan seperlunya.

Tanggal , …….…………………

(…………………………………)

Tandatangan dan Nama lengkap.Catatan :*) 1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan

lampiran tambahan untuk masing-masing beasiswa.2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS).

**) Coret yang tidak perlu.

5

Lampiran

PERNYATAAN TUJUAN

Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana pendidikan dalam mengikuti program magister, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang, yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program magister. (harus diketik)

6

Lampiran

REKOMENDASI AKADEMIK

SEKOLAH PASCA SARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Nama pelamar

Alamat pelamar

Program Studi / bidang khusus yang diminati

Nama pemberi rekomendasi

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi

Lembaga pemberi rekomendasi

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai :

Sangat baik

Baik Cukup Kurang

Tidak ada informasi

- Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual

- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan

- Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis

- Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivasi

- Kedewasaan (maturity)

Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut

(sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti sekolah pasca sarjana

Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan

Tanggal, .............................., ................Yang memberikan rekomendasi,

7

(............................................................)Lampiran

REKOMENDASI AKADEMIK

SEKOLAH PASCA SARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Nama pelamar

Alamat pelamar

Program Studi / bidang khusus yang diminati

Nama pemberi rekomendasi

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi

Lembaga pemberi rekomendasi

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai :

Sangat baik

Baik Cukup Kurang

Tidak ada informasi

- Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual

- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan

- Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis

- Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivasi

- Kedewasaan (maturity)

Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut

(sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti sekolah pasca sarjana

Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan

8

Tanggal, .............................., ................Yang memberikan rekomendasi,

(............................................................)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

......................................................

Pekerjaan :

.....................................................

Alamat :

.....................................................

Telp....................,E-mail: .................

Hubungan dengan pelamar : Sponsor / sendiri

................................

Menyatakan kesediaan saya untuk :

Menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama

Saudara ……………………………………………………………………………..

…………….………….......

Program Studi

…………………………………………………………………………..………………........

9

SURAT PERNYATAAN MEMBIAYAI STUDIPROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Alamat …………………………………………….......... Telp. .

………………………..……………….

Pembayaran akan dilakukan melalui rekening SPS ITB No. 00.28672835

BNI – Cabang ITB, Bandung setiap Semester.

Saya menyadari bahwa bila biaya studi tidak dapat saya bayar sesuai

dengan ketentuan yang berlaku di ITB akan berakibat kepada tidak di

perbolehkannya sdr.................................................... untuk melakukan

pendaftaran ulang.

…………………………………………

_________________________Tanda tangan dan nama

jelas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

......................................................

Program Studi :

.....................................................

NIM :

.....................................................

10

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENGIKUTI

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Pekerjaan :

.....................................................

Alamat :

.....................................................

Telp....................,E-mail: .................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah

pernah/sedang aktif mengikuti Program Magister di Institut Teknologi

Bandung

Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sangsi yang

berlaku di ITB

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

…………………………………………

Materai Rp. 6.000,-

_________________________Tanda tangan dan nama

jelas

11

DEKANSEKOLAH PASCA SARJANAINSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGGedung CCAR Lantai IVJL. Tamansari 64 BANDUNG 40116

FORMULIR DAN KELENGKAPAN DAPAT DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU MELALUI POS KE

ALAMAT DI BAWAH INI :

12