PROFILFORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUANPENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARUDIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIONALProfil Perguruan TinggiPetunjuk PengisianIsilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang disediakanBadan Hukum Perguruan TinggiNama PT (yang diajukan)JenisPTN / PTSProgram StudiJenjangBila PTS mohon diberikan informasi berikutNo & Tanggal Akta NotariatMasa BerlakuNama YayasanNama Ketua YayasanAlamat Kantor YayasanKotaKode PosTelp KantorFaks Kantore-mailMobile phoneNama Program yang akan diusulkan (tuliskan semua nama program studi yang diusulkan pada saat pembukaan Perguruan Tinggi baru ini):NamaJenjangProgram Studi 1Program Studi 2Program Studi 3Program Studi 4dst

SDM (1)SUMBER DAYA MANUSIADOSEN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARUDosenNONamaJenjang Pendidikan Terakhir (S2/S3)Bidang KeahlianTanggal lahirUsia saat pengusulanBidang IlmuSTATUS PADA SAAT PENGUNGGAHAN (Uploading) FORMULIR 4Pegawai TetapPegawai KontrakBaru tahap MOUUnit Kerja$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10$11$12$13$14$15$16$17$18$19$20$21$22$23$24$25$26$27$28$29$30

SDM (2)SUMBER DAYA MANUSIAPetunjuk PengisianUntuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakanPenting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARULaboranNONamaJenjang Pendidikan TerakhirBidang KeahlianTanggal lahirUsia saat pengusulanBidang IlmuSTATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4Pegawai TetapPegawai KontrakBaru tahap MOUUnit Kerja$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10

SDM (3)SUMBER DAYA MANUSIATEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARUTeknisiNONamaJenjang Pendidikan TerakhirBidang KeahlianTanggal lahirUsia saat pengusulanBidang IlmuSTATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4Pegawai TetapPegawai KontrakBaru tahap MOUUnit Kerja$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10

SDM (4)SUMBER DAYA MANUSIAPUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARUPustakawanNONamaJenjang Pendidikan TerakhirBidang KeahlianTanggal lahirUsia saat pengusulanBidang IlmuSTATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4Pegawai TetapPegawai KontrakBaru tahap MOUUnit Kerja$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10

SDM (5)SUMBER DAYA MANUSIATENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARUTenaga AdministrasiNONamaJenjang Pendidikan TerakhirBidang KeahlianTanggal lahirUsia saat pengusulanBidang IlmuSTATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4Pegawai TetapPegawai KontrakBaru tahap MOUUnit Kerja$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10

SARANA (1A)SARANA PRASARANAPetunjuk PengisianUntuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakanPenting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PTBentukNo.Nomor Inventaris Aset tanah dllKepemilikan/UKPJSertifikat/IMBluaslokasiJumlah PemakaiRasio Luas/Pemakai dalam m2 (langsung pakai rumus)Tanah$10.0$20.0$30.0$40.0$50.0$60.0$70.0$80.0$90.0$100.0$110.0$120.0$130.0$140.0$150.0$160.0$170.0$180.0$190.0$200.0Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruanganrumus Ratio

SARANA (1B)SARANA PRASARANADaftar Ruang Kuliah Umum untuk keseluruhan PTBentukNo.Nomor Inventaris Ruang KuliahKepemilikan/ UKPJSertifikat/IMBLuasLokasiJumlah PemakaiRasio L/P (langsung pakai rumus)Ruang Kuliah Umum$10.0$20.0$30.0$40.0$50.0$60.0$70.0$80.0$90.0$100.0$110.0$120.0$130.0$140.0$150.0$160.0$170.0$180.0$190.0$200.0$210.0$220.0$230.0$240.0$250.0$260.0$270.0$280.0$290.0$300.0$310.0$320.0$330.0$340.0$350.0$360.0$370.0$380.0$390.0$400.0$410.0$420.0$430.0$440.0$450.0$460.0$470.0$480.0$490.0$500.0Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA (1C)SARANA PRASARANADaftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media untuk keseluruhan PTBentukNo.Nomor Inventaris Auditorium/Ruang Seminar/dllKepemilikan/ UKPJSertifikat/IMBLuasLokasiJumlah PemakaiRasio L/P (langsung pakai rumus)Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media$10.0$20.0$30.0$40.0$50.0$60.0$70.0$80.0$90.0$100.0$110.0$120.0$130.0$140.0$150.0$160.0$170.0$180.0$190.0$200.0$210.0$220.0$230.0$240.0$250.0$260.0$270.0$280.0$290.0$300.0$310.0$320.0$330.0$340.0$350.0$360.0$370.0$380.0$390.0$400.0$410.0$420.0$430.0$440.0$450.0$460.0$470.0$480.0$490.0$500.0Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA (1D)SARANA PRASARANADaftar Laboratorium untuk keseluruhan PTBentukNo.Nomor Inventaris LaboratoriumKepemilikan/ UKPJSertifikat/IMBLuasLokasiJumlah PemakaiRasio L/P (langsung pakai rumus)Laboratorium$10.0$20.0$30.0$40.0$50.0$60.0$70.0$80.0$90.0$100.0$110.0$120.0$130.0$140.0$150.0$160.0$170.0$180.0$190.0$200.0$210.0$220.0$230.0$240.0$250.0$260.0$270.0$280.0$290.0$300.0$310.0$320.0$330.0$340.0$350.0$360.0$370.0$380.0$390.0$400.0$410.0$420.0$430.0$440.0$450.0$460.0$470.0$480.0$490.0$500.0Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA (1E)SARANA PRASARANADaftar Perpustakaan untuk keseluruhan PTBentukNo.Nomor Inventaris Gedung PerpustakaanKepemilikan/ UKPJSertifikat/IMBLuasLokasiJumlah PemakaiRasio L/P (langsung pakai rumus)Laboratorium102030405060708090100110120130140150160170180190200210220230240250260270280290300310320330340350360370380390400410420430440450460470480490500Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA (2A)SARANA PRASARANADaftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTITanahNomor Inventaris Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/LaboratoriumKepemilikan/ UKPJSertifikat/IMBluaslokasiJumlah PemakaiRasio L/P (Luas per Mahasiswa/Pemakai)Tersedia khusus*)Tersedia Resouce Sharing*)Akan disediakan*)Bangunan dan Gedung0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0Ruang Kuliah Umum0.00.00.0Ruang seminar dengan multi media0.0Ruang Rapat kaprodi dan dosen0.0Ruang Kerja Dosen0.0Laboratorium0.0Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA (2B)SARANA PRASARANADaftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTINama AlatJumlahUKPJLCDOHPPapan TulisAlat PeragaLain-lain (sebutkan):Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA (2C)SARANA PRASARANADaftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTINoNama AlatSpesifikasiJumahFungsi AlatUKPJNo LabTersedia khusus*)Tersedia Resouce Sharing*)Akan disediakan*)$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10$11$12$13$14$15$16$17$18$19$20Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

FINANSIALDATA KEUANGAN 5 tahun terakhir tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)Tahun Pertama (2005)Tahun Kedua (2006)Tahun Ketiga (2007)Tahun Keempat (2008)Tahun Kelima (2009)Jumlah Perolehan dana totalSumber pendanaanBelanja investasiBelanja operasionalBiaya PemeliharaanJumlah Fakultas yang dibiayaiJumlah Program studi yang dibiayaiDATA KEUANGAN 5 tahun terakhir dengan program studi baru (dalam jutaan rupiah)Tahun Pertama (Proyeksi Th-1)Tahun Kedua (Proyeksi Th-2)Tahun Ketiga (Proyeksi Th-3)Tahun Keempat (Proyeksi Th-4)Tahun Kelima (Proyeksi Th-5)Tambahan Belanja investasiTambahan Belanja pemeliharaanTambahan Belanja operasionalSumber pendanaan tambahan

PUSTAKA (1)DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUMDaftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTINoJudul BukuISBN/PenerbitPengarangJumlahMata KuliahTersedia khususTersedia Resouce SharingAkan disediakanBuku teks wajib$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10$11$12$13$14$15$16$17$18$19$20$21$22$23$24$25$26$27$28$29$30$31$32$33$34$35$36$37$38$39$40$41$42$43$44$45$46$47$48$49$50

PUSTAKA (2)DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUMDaftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTINoJudul BukuISBN/PenerbitPengarangJumlahMata KuliahTersedia khususTersedia Resouce SharingAkan disediakanJurnal$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10$11$12$13$14$15$16$17$18$19$20$21$22$23$24$25$26$27$28$29$30$31$32$33$34$35$36$37$38$39$40$41$42$43$44$45$46$47$48$49$50

PUSTAKA (3)DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUMDaftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTINoJudul BukuISBN/PenerbitPengarangJumlahMata KuliahTersedia khususTersedia Resouce SharingAkan disediakane-Books$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10$11$12$13$14$15$16$17$18$19$20$21$22$23$24$25$26$27$28$29$30$31$32$33$34$35$36$37$38$39$40$41$42$43$44$45$46$47$48$49$50

PUSTAKA (4)DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUMDaftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTINoJudul BukuISBN/PenerbitPengarangJumlahMata KuliahTersedia khususTersedia Resouce SharingAkan disediakane-Journals$1$2$3$4$5$6$7$8$9$10$11$12$13$14$15$16$17$18$19$20$21$22$23$24$25$26$27$28$29$30$31$32$33$34$35$36$37$38$39$40$41$42$43$44$45$46$47$48$49$50