formulir 4 pembukaan prodi pada pt baru

FORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU

DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIONAL

Profil Perguruan Tinggi

Petunjuk Pengisian Isilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang disediakan

Badan Hukum Perguruan Tinggi

Nama PT (yang diajukan) Jenis PTN / PTS Program Studi Jenjang Bila PTS mohon diberikan informasi berikut No & Tanggal Akta Notariat Masa Berlaku Nama Yayasan Nama Ketua Yayasan Alamat Kantor Yayasan

Kota Kode Pos Telp Kantor Faks Kantor e-mail Mobile phone

Nama Jenjang

Program Studi 1 Program Studi 2 Program Studi 3 Program Studi 4 dst…

Nama Program yang akan diusulkan (tuliskan semua nama program studi yang diusulkan pada saat pembukaan Perguruan Tinggi baru ini):

FORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU

DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIONAL

Profil Perguruan Tinggi

Petunjuk Pengisian Isilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang disediakan

Badan Hukum Perguruan Tinggi

PTN / PTS

Nama Program yang akan diusulkan (tuliskan semua nama program studi yang diusulkan pada saat pembukaan Perguruan

SUMBER DAYA MANUSIA DOSEN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Dosen

NO Nama Bidang Keahlian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Jenjang Pendidikan

Terakhir (S2/S3)

Dosen

26 27 28 29 30

SUMBER DAYA MANUSIA DOSEN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Tanggal lahir

Usia saat pengusulan

Bidang Ilmu

STATUS PADA SAAT PENGUNGGAHAN (Uploading) FORMULIR 4

Pegawai Tetap

Pegawai Kontrak

Baru tahap MOU

Unit Kerja

SUMBER DAYA MANUSIA

Petunjuk Pengisian

LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Laboran


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan

Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

Jenjang Pendidikan

Terakhir

SUMBER DAYA MANUSIA

Petunjuk Pengisian

LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

silah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan

TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG

Tanggal lahir


Bidang Ilmu

STATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4

Pegawai Tetap

Pegawai Kontrak

Baru tahap MOU

Unit Kerja

SUMBER DAYA MANUSIA TEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Teknisi


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenjang Pendidikan

Terakhir

SUMBER DAYA MANUSIA TEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Tanggal lahir


Bidang Ilmu


Pegawai Tetap

Pegawai Kontrak

Baru tahap MOU

Unit Kerja

SUMBER DAYA MANUSIA PUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Pustakawan


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenjang Pendidikan

Terakhir

SUMBER DAYA MANUSIA PUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Tanggal lahir


Bidang Ilmu


Pegawai Tetap

Pegawai Kontrak

Baru tahap MOU

Unit Kerja

SUMBER DAYA MANUSIA TENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tenaga Administrasi

Jenjang Pendidikan

Terakhir

SUMBER DAYA MANUSIA TENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Tanggal lahir


Bidang Ilmu


Pegawai Tetap

Pegawai Kontrak

Baru tahap MOU

Unit Kerja

SARANA PRASARANA

Petunjuk Pengisian

Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PT

Bentuk No. luas lokasi

Tanah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

rumus Ratio

Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan

Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

Nomor Inventaris Aset tanah dll

Kepemilikan/

UKPJ

Sertifikat/I

MB

SARANA PRASARANA

Petunjuk Pengisian

Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PT

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

silah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan

TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA

Jumlah Pemakai

Rasio Luas/Pemakai

dalam m2 (langsung pakai

rumus)

SARANA PRASARANA Daftar Ruang Kuliah Umum untuk keseluruhan PT

Bentuk No. Kepemilikan/ UKPJ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Nomor Inventaris Ruang Kuliah

Ruang Kuliah Umum

42 43 44 45 46 47 48 49 50


Ruang Kuliah Umum


Sertifikat/IMB Luas Lokasi Jumlah Pemakai


#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

Rasio L/P (langsung pakai rumus)

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

SARANA PRASARANA Daftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media untuk keseluruhan PT

Bentuk No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Nomor Inventaris Auditorium/Ruang

Seminar/dll

Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50


Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media


Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas


Lokasi Jumlah Pemakai

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!


#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!


SARANA PRASARANA Daftar Laboratorium untuk keseluruhan PT

Bentuk No.

Laboratorium

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Nomor Inventaris Laboratorium

Laboratorium

42 43 44 45 46 47 48 49 50



Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas


Lokasi Jumlah Pemakai


#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!


#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!


SARANA PRASARANA Daftar Perpustakaan untuk keseluruhan PT

Bentuk No. Luas

Laboratorium

123456789

101112131415161718192021

22

2324252627282930313233343536373839

Nomor Inventaris Gedung

PerpustakaanKepemilikan/

UKPJSertifikat/

IMB

Laboratorium

4041424344454647484950

Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA PRASARANA Daftar Perpustakaan untuk keseluruhan PT

Lokasi


#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

Jumlah Pemakai


#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA PRASARANA

Tanah

Bangunan dan Gedung

Ruang Kuliah Umum

Ruang Rapat kaprodi dan dosen

Ruang Kerja Dosen Laboratorium


Daftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Nomor Inventaris Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/La

boratorium Kepemilikan/

UKPJ

Ruang seminar dengan multi media

SARANA PRASARANA

luas lokasi

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!#DIV/0!


Daftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Sertifikat/I

MB Jumlah

Pemakai

Rasio L/P (Luas per

Mahasiswa/Pemakai)

Tersedia khusus*)

Tersedia Resouce

Sharing*)

SARANA PRASARANA Daftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen

Akan disediakan*)

SARANA PRASARANA

Nama Alat Jumlah UKPJ LCD OHP Papan Tulis Alat Peraga Lain-lain (sebutkan):


Daftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

SARANA PRASARANA


Daftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

SARANA PRASARANA

No Nama Alat Spesifikasi Jumah Fungsi Alat UKPJ No Lab

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Daftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia khusus*)

SARANA PRASARANA Daftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK

Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia Resouce Sharing*)

Akan disediakan*)

Jumlah Perolehan dana total

Sumber pendanaan

Belanja investasi

Belanja operasional

Biaya Pemeliharaan

Jumlah Fakultas yang dibiayai

Jumlah Program studi yang dibiayai

Tambahan Belanja investasi

Tambahan Belanja pemeliharaan

Tambahan Belanja operasional

Sumber pendanaan tambahan

DATA KEUANGAN 5 tahun terakhir tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun Pertama (2005)

Tahun Kedua (2006)

DATA KEUANGAN 5 tahun terakhir dengan program studi baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun Pertama (Proyeksi Th-1)

Tahun Kedua (Proyeksi Th-2)

DATA KEUANGAN 5 tahun terakhir tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun Ketiga (2007)

Tahun Keempat (2008)

Tahun Kelima (2009)

DATA KEUANGAN 5 tahun terakhir dengan program studi baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun Ketiga (Proyeksi Th-3)

Tahun Keempat (Proyeksi Th-4)

Tahun Kelima (Proyeksi Th-5)

DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM

Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang

Buku teks wajib 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Buku teks wajib

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50



Jumlah Mata Kuliah Tersedia khusus

Tersedia Resouce Sharing

Akan disediakan




Jurnal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Jurnal

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50





Akan disediakan




e-Books 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

e-Books

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50





Akan disediakan




e-Journals 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

e-Journals

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50





Akan disediakan

formulir 4 pembukaan prodi pada pt baru

Documents