formulir isian kualifikasi

1

DOKUMEN KUALIFIKASI CV. CENDANA CONSULTANT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NATALIA ALLOBUA, S.Sos.

No. Identitas : 9171036512670002

Jabatan : Direktris

Bertindak untuk dan atas nama

: CV. CENDANA Consultant

Alamat : Jalan Raya Abepura Entrop No, 33 Jayapura

Telepon/Fax : ________________

Email : [email protected]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/

koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan Akte Notaris YOVITAREA, SH. No. 83 Tanggal 29 Agustus 1994

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang

sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2

A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) : CV. CENDANA CONSULTANT

2. Status : Pusat Cabang

3.

Alamat Kantor Pusat : Jalan Raya Abepura No. 33 Entrop Jayapura

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : [email protected]

4.

Alamat Kantor Cabang : __________ __________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 83

b. Tanggal : 29 Agustus 1994

c. Nama Notaris : YOVITAREA, SH.

d. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum dan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: __________

2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d. Nomor Persetujuan

Kementerian Hukum dan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: __________

X

3

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. NATALIA ALLOBUA, S.So.s 9171036512670002 Direktris 2. IR. MARKUS SALUSU Wakil Direktris 3.. OKTAVIANUS K Admin

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha (SITU) : 503/03732/BPPTSP Tanggal 22 Januari 2015

2. Masa berlaku izin usaha : 16 Oktober 2016

3. Instansi pemberi izin usaha

4. Kualifikasi Usaha

5. Klasifikasi Usaha

:

Walikota Jayapura

K2

PERENCANA dan PENGAWASAN KONSTRUKSI

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin (SIUJK) : 1-000042-7294-1-00429 Tanggal 18 Nopember 2014

2. Masa berlaku izin : 18 Nopember 2016

3. Instansi pemberi izin : Walikota Jayapura

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. NATALIA ALLOBUA, S.So.s 9171036512670002 Kotaraja 60%

2. IR. MARKUS SALUSU Entrop 40%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.615.854.5-952.000 b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No.952-02-01002407 tanggal 30 April 2015

4

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No

Nama Tgl/bln/thn

lahir Tingkat Pendidikan

Keahlian/ Spesialisasi

Pengalaman Kerja (tahun)

Kemampuan Manajerial

Tahun Sertifikat/ Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Mansyur Sjwal, ST.

10/03/1969 S1 Teknik Sipil USTJ Jayapura 2001

Teknik Sipil Bangunan 15 Tahun Supervision Engineer 003-03/FTSP-ISTJ/Q/III/2001

2. Edi Purwoto, ST 20/10/1988 S1 Teknik Arsitektur, UKDW Jogyakarta 2012

Desain Bangunan 3 Tahun Asisten Team Leader 002/BAN-PT/Ak-XIV/S1/V/2011

3. Andi Jaya Uran, ST. 16/12/1984 S1 Teknik Arsitektur USTJ Jayapura 2010

Teknik Arsitektur 8 Tahun Ahli Arsitektur B23201-0126/USTJ-04503/02/2010

4. Ristiadi V. Gasperz, ST. 3/07/1979 Sarjana Teknik USTJ Jayapura, 2005

Teknik Sipil Bangunan 10 Tahun Supervisi Engineer 018-08/FTSP-ISTJ/Q/VIII/2005

5. Oktavianus Kati, MT 26/10/1975 Magister Teknik Elektro UNHAS 2011

Teknik Elektrikal 15 Tahun Suveyor/Juru Ukur

6. Budi Rombe Allo, MT. Magister Teknik Mesin UNHAS 2014

Teknik Mekanikal 8 Tahun Surveyor

7. Ir Mathius Salusu Teknik Sipil Bangunan Air 25 Tahun Estimator 8.

5

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung [apabila diperlukan]

No. Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk dan tipe Tahun

pembuatan

Kondisi

(%)

Lokasi

Sekarang

Bukti Status Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Computer/PC 2 P-4 Apple 2009 100 Jayapura Kuitansi 2. Laptop 4 P-4 Lenovo, Toshiba 2012 100 Jayapura Kuitansi 3. Printer A3 2 Canon 2011 100` Jayapura Kuitansi 4. Printer Biasa 3 ` Canon 2012 100 Jayapura Kuitansi 5. Kamera Digital 3 Nikon 2013 100 Jaypura Kuitansi 6. Meter Rol 4 100 m 2011 100 Jaypura Kuitansi 7. Scaner 1 Canon Lide 25 2012 100 Jaypura Kuitansi 8. Kendaraan Roda Dua 4 Yamaha, Honda 125 CC 2011 100 Jaypura Kuitansi 9 Kendaraan Roda Empat 2 Ertiga, Avanza 1500 CC 2014 100 Jaypura Kuitansi 10. Theodolite T2 2 Wild 2000 100 Jaypura Kuitansi 11. GPS 2 Garmin 2002 100 Jaypura Kuitansi

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10

(Sepuluh) Tahun Terakhir

No. Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang

Pe/kerjaan*)

Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Tanggal Selesai

Pekerjaan Berdasarkan

Nama Alamat/ Telepon

No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1.

Perencanaan Pembangunan 1 Unit Rumah Type 36 m2, Pembangunan Talud, Pembangunan Pagar, Drainase dan Jalan Kompleks

Perencana Arsitektur

Perencanaan Jayapura RSUD Abepura Abepura 27/124/2010 106.650.000

2. Perencanaan Pembangunan Rumah Sederhana Sehat Type 36 m2


Perencanaan Oksibil BPMPK Kab. Peg. Bintanbg

Oksibil 02/KONTR-PRSS/BPMPK/III/2013

99.055.000

3. Perencanaan Pembangunan Gedung Kantot Dinas Perhubungan


Perencanaan Oksibil Dinas PU Kab. Peg. Bintang

Oksibil 641/6.01/04/RENC/KONT/DPU/2013

173.360.000

6

4. Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Rembuk Petani di 3 Lokasi Distrik (84 m2)


Perencanaan Oksibil

Dinas Pertanian, Peternakan dan Perikanan

Oksibil 520/07.01/KONT/2011

120.670.000

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

No. Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Perencanaan PLTMH Trikora

Sipil, MEkanikal dan Elektrikal

Distrik Mulia

Dinas PU Kab. Puncak Jaya

Drs. Fhlipus Anreas Coem No. 3

050/129/DPU/2014 26/02/2013

565.600.000,

2. Perencanaan Sarana Air Bersih Perencanaan Wondama Dinas PU Kab. Wondama

630/19.b3/KONTRAK-PSABA/PU/TW/III/2011, tanggal 24/03/2011

247.590.000,

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. Nama Pekerjaan Bidang/ Sub

Bidang Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak (Rencana)

(%)

Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N I H I L

7

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Jayapura, 26 Mei 2015 CV. CENDANA Consultant NATALIA ALLOBUA, S.Sos.

Direktris

formulir isian kualifikasi

Documents