Formulir HIRARC ( Hazard Identification, Risk Assessment & Risk Control )

Disiapkan Oleh : Unit Kerja: Lokasi / Area : Diperiksa Oleh : Tgl :

Kegiatan / Fasilitas Bahaya Risiko

Penilaian RisikoPengendalian Risiko

( Perhatikan hirarki pengendalian )

Akibat

Peluang

Tingkat

Risiko

PeluangAkibat Penjelasan

1 2 3 4 5 R = rutin, NR = non rutinA H H E E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi / almost certain 1 = tidak ada cedera, kerugian materi kecil

B M H H E E H = High Risk B = cenderung untuk terjadi / likely 2 = cedera ringan,/P3K, kerugian meteri sedang

C L M H E E M = Moderate Risk C = mungkin dapat terjadi / moderate 3 = hilang hari kerja, kerugian cukup besar

D L L M H E L = Low Risk D = kecil kemungkinan terjadi / unlikely 4 = cacat, kerugian materi besar

E L L M H H E = jarang terjadi / rate 5 = kematian, kerugian materi sangat besar

Formulir HIRAC ( Hazard Identification, Risk Assessment & Control )

Disiapkan Oleh : Unit Kerja : Lokasi / Area : Diperiksa Oleh : Tgl :

Rencana Implementasi Pengendalian RisikoReview

Pengendalian Risiko ***No * Item PIC Tgl

SelesaiTgl

ReviewStatus **

* No ini mengacu pada kolom pengendalian risiko hal 1

** Tentukan apakah tindakan sudah dilakukan, in progress atau tidak dilakukan

*** Review apakah tindakan pengendalian risiko :- Efektif dalam

meminimalkan risiko ?- Menimbulkan bahaya baru ?Tentukan juga tindakan monitoring yang perlu.

Mengetahui Tim Penilai : Disetujui Kepala Area : Disahkan Wakil Manajemen :

Matrik Penilaian RisikoAS / NZS 4360: 1999

Tabel. 1 Peluang / Kemungkinan

Tingkatan Kriteria Penjelasan

AAlmost Certain /

hampir pastiSuatu kejadian akan terjadi pada semua kondisi Misal : terjadi berulang kali pada tiap tahun

BLikely /

mungkin terjadi

Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua kondisiMisal : terjadi sekali dalam setahun sampai 3 tahun

CModerate /

sedangSuatu kejadian akan terjadi pada beberapa kondisi tertentuMisal : terjadi sekali dalam 5 tahun

DUnlikely / kecil

kemungkinannya

Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi tertentu, namun kecil kemungkinan terjadinyaMisal : terjadi sekali dalam 10 tahun

ERate /

jarang sekali

Suatu insiden mungkin dapat terjadi pada suatu kondisi yang khusus / luar biasa / setelah bertahun - tahunMisal : terjadi paling tidak sekali dalam umur fasilitas / plant.

Tabel. 2 Akibat

Tingkatan Kriteria Penjelasan

1Insignification / Tidak signifikan

Tidak ada cidera, kerugian materi sangat kecil

2 Minor / MinorMemerlukan perawatan P3K, on-site release langsung dapat ditangani, kerugian materi sedang

3 Moderate / SedangMemerlukan perawatan medis, on-site release dapat diganti dengan bantuan pihak luar, kerugian materi cukup besar

4 Major / MayorCidera yang mengakibatkan cacat / hilang fungsi tubuh secara total, off-site release tanpa efek merusak, kerugian materi besar

5Catastropic /

BencanaMenyebabkan kematian, off-site release bahan toksik dan efeknya merusak, kerugian materi sangat besar

Tabel. 3 Matrik Penilaian Risiko

Keterangan :E Extreme Risk / Risiko Ekstrim, memerlukan

penanganan segera atau penghentian kegiatan atau keterlibatan manajemen puncak, perhatian ASAP.

H High Risk / Risiko Tinggi, memerlukan perhatian pihak manajemen, penjadwalan tindakan perbaikan secepatnya.

M Moderate Risk , penanganan oleh manajemen area terkait, penjadwalan sesuai prosedur.L Low Risk / Risiko Rendah, kendalikan dengan prosedur rutin.

PeluangAkibat

1 2 3 4 5A H H E E EB M H H E EC L M H E ED L L M H EE L L M H H