7/25/2019 formulir gamadiksi

1/3

IDENTITAS DIRI

NAMA :

TTL :

NIM :

FAKULTAS/PRODI :

IPK/IP :

AGAMA : :

NO.HP :

ALAMAT SEKARANG :

EMAIL :

ALAMAT WEB/BLOG :

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

NAMA AYAH :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT :

NO. HP :

NAMA IBU :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT :

NO. HP :

NAMA WALI :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT :

NO. HP :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS

KELUARGA MAHASISWA BIDIK MISI USU

PERIODE 2013 - 2014

ISLAM PROTESTAN KATOLIK HINDU

BUDDHA

43x4

7/25/2019 formulir gamadiksi

2/3

RIWAYAT PENDIDIKAN PENDAFTAR

NAMA SEKOLAH KOTA - PROVINSI TAHUN LULUS

PENGALAMAN ORGANISASI

NAMA ORGANISASI JABATAN MASA AKTIF

PRESTASI NON/AKADEMIK

NAMA KOMPETISI/ACARA PERINGKAT/KETERANGAN TAHUN

HOBBY :

SKILL/KEAHLIAN :

KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI DI GAMADIKSI :

DIVISI YANG DIPILIH

ALASAN MEMILIH DIVISI TERSEBUT :

HUMAS PENDIDIKAN & IPTEK KEANGGOTAAN

KEROHANIAN DANA & USAHA SENI & BUDAYA

PEMUDA & OLAHRAGA

7/25/2019 formulir gamadiksi

3/3

JABATAN YANG DIINGINKAN :

TARGET YANG INGIN DICAPAI SELAMA MEMEGANG KEPENGURUSAN :

APAKAH ANDA BERSEDIA MEMBERIKAN SEDIKIT WAKTU ANDA UNTUK GAMADIKSI ?

APAKAH ANDA BERSEDIA DI TEMPATKAN DI DIVISI MANA SAJA APABILA DIVISI YANG

ANDA PILIH TELAH TERISI ?

ALASAN BERGABUNG DENGAN GAMADIKSI :

HARAPAN ANDA UNTUK GAMADIKSI :

CERITAKAN SECARA SINGKAT TENTANG PRIBADI ANDA :

Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya untuk dapat bergabung bersama kepengurusan GAMADIKSI USU

periode 2013-2014. Data-data yang saya cantumkan di atas adalah benar dan jujur.

Medan, Maret 2013

( )

YA TIDAK

YA TIDAK

KETUA DIVISI SEKRETARIS DIVISI ANGGOTA DIVISI