formulir dlm.doc

2
KOMISI PEMILIHAN RAYA Presiden dan Wakil Presiden BEM serta Anggota DLM KBMF Universitas Jenderal Soedirman Sekertariat Jl. dr. Soeparno Kampus Karangwangkal telp/fax (0281) 642840 Purwokerto 53122 Purwokerto 53122 FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DLM KBMF UNSOED PERIODE 201 6 -201 6 I. BIODATA DIRI Nama Lengkap :________________________________________ Nama Panggilan : _______________________________________ Jenis Kelamin : _______________________________________ Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________ NIM : _______________________________________ Fakultas/Departemen : _______________________________________ Agama : _______________________________________ No. Hp : _______________________________________ Email dan facebook : _______________________________________ Blog/Website : _______________________________________ Anak ke-, dari - ..saudara____________________________________: _________________________________________ Asal SMA : _______________________________________ Asal Daerah : _______________________________________ Mottto Hidup : _______________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ *coret yang tidak perlu

Upload: yulia

Post on 12-Dec-2015

214 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: FORMULIR dlm.doc

KOMISI PEMILIHAN RAYAPresiden dan Wakil Presiden BEM serta Anggota DLM KBMF

Universitas Jenderal SoedirmanSekertariat Jl. dr. Soeparno Kampus Karangwangkal telp/fax (0281) 642840 Purwokerto 53122

Purwokerto 53122

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA DLM KBMF UNSOED

PERIODE 201 6 -201 6

I. BIODATA DIRI

Nama Lengkap :________________________________________________

Nama Panggilan : ________________________________________________

Jenis Kelamin : ________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________

NIM : ________________________________________________

Fakultas/Departemen : ________________________________________________

Agama : ________________________________________________

No. Hp : ________________________________________________

Email dan facebook : ________________________________________________

Blog/Website : ________________________________________________

Anak ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________

Asal SMA : ________________________________________________

Asal Daerah : ________________________________________________

Mottto Hidup : ________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Motivasi :________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Purwokerto,.............................2015

Calon Anggota DLM

(.........................................)

NIM.

*coret yang tidak perlu