formulir-buat-penataran1
DESCRIPTION
penataranTRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN
PAGE 4
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.N a m a.
2. N I P-
3.Pangkat/Golongan Ruang-
4.Jabatan Fungsional.
5.Unit Kerja.
Menyatahan bahwa :
6.N a m a.
7. N I P-
8..Pangkat/Golongan Ruang-
9.Jabatan Fungsional.
10.Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikutN0. KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
PENGAJARAN TEMPAT/
INSTANSITANGGALJUMLAH ANGKA KREDITKET.
BUKTI FISIK
.
Memperoleh Ijazajah S1 Humas UPDM (B) 14 April 1988 100
...
J u m l a h.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
DAFTAR KARYA ILMIAHPEGAWAI NEGERI SIPIL/NON PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. N a m a : 2. N I P: -3. Jabatan Tenaga Pengajar : 4. Unit Kerja: NO. Nama Judul Karya Ilmiah
( Unsur ) Sub Unsur Angka kredit Menurut Ket/Bukti
Fisik
NilaiAngka KreditDirjen Dikti/
Rektor Univ/
Inst/Sekolah
Tinggi Tim
Penilai
PTN/PTSKet/Bukti
Fisik
1 2 3 4 5 6
Hasil Penelitian/Karya Ilmiah yang
Tidak Dipublikasikan :
J u m l a h
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.N a m a
2. N I P
3.Pangkat/Golongan Ruang
4.Jabatan Fungsional
5.Unit Kerja
Menyatahan bahwa :
6.N a m a
7. N I P
8..Pangkat/Golongan Ruang
9.Jabatan Fungsional
10.Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat :
NO. Kegiatan Pengandian
Pada Masyarakat Bentuk Tempat/
Instansi Tanggal Jumlah Angka
Kredit Ket.
J u m l a h 1
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.N a m a
2. N I P
3.Pangkat/Golongan Ruang
4.Jabatan Fungsional
5.Unit Kerja
Menyatahan bahwa :
6.N a m a
7. N I P
8..Pangkat/Golongan Ruang
9.Jabatan Fungsional
10.Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan prnunjang Tugas pokok dosen :
NO. Kegiatan Penunjang
Tugas Pokok Dosen Bentuk Tempat/
InstansiTanggal Jumlah
Angka
Kredit Ket.
J u m l a h
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,