Å JDIT@Q@@MÅO@MI@SÅCHMCHMFÅ@FQ@VHS@J@Å(JOC@)Å2013ÅSHMFJ@SÅODK@I@QÅRD-I@ANCDS@ADJÅ

Unit Kegiatan Mahasiswa AGRAWITAKA Perhimpuan Pendaki Gunung dan Penempuh Rimba Universitas Prof. DR. Moestopo (Beragama) D-l`hkÅ:Å@fq`vhs`j`lndrsnonÄx`gnn.bnlÅTwitter @Agrawitaka @KPDA2013 fanpage : Kejuaraan Panjat Dinding Agrawitaka (KPDA) 2013 Ph. 0813 188 100 92 

FORMULIR PEDAFTARAN STAND BAZAAR

Nama :______________________________________________

Instansi : ______________________________________________

Telp. Kantor : ______________________________________________

Telp genggam : ______________________________________________

Alamat Kantor : ______________________________________________

Kontak lainnya : ______________________________________________

Keterangan Booth :

Jenis produk barang/ jasa : ________________________________________

Nomor Booth : ________________________________________

Fasilitas : Tenda, Listrik

Ukuran : 1,5x3m / 2x2m / 3x2m (lingkarkan pilihan)

Ketentuan :

1. Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer ke rekening BCA a.n Andi Shabrina

0948124095 atau cash, paling lambat 4 maret 2013

2. Lokasi booth yang dipilih dapat didiskusikan dengan pihak panitia

3. Jika ada perubahan layout dan ukuran booth dari pihak panitia, akan di

informsikan kemudian.

4. Pendaftaran tidak dapat dibatalkan

Jakarta, …………… Februari 2013

(…………………………...……………)