Formulir A

Nomor : .. ………. 2012Lampiran : -Hal : Permohonan Izin Klinik

Kepada

Yth. Kepala Suku Dinas KesehatanKota Administrasi …………..di-

Jakarta

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik

dengan klasifikasi Pratama / Utama (*coret salah satu)

Nama : Klinik ..............................................................Nama Pemohon : .........................................................................Alamat : Jalan ..............................................................

Kelurahan ...................................................... Kecamatan ..................................................... Kotamadya .....................................................

Penanggung Jawab Klinik : ........................................................................

Dengan lampiran lengkap masing – masing rangkap satu:1. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat;2. Salinan / fotokopi pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan;3. Identitas lengkap pemohon;4. Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat;5. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan

untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;

6. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);

7. Profil klinik yang didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan;

8. Surat Pernyataan dari Pemilik / Penanggung Jawab bahwa tidak melakukan rawat inap;

9. Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

.....................................................................Meterai

(...........................................)Pemohon