![Page 1: Formulir a Permohonan Izin Klinik di DKI Jakarta](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022072111/55cf9dde550346d033af97c7/html5/thumbnails/1.jpg)
Formulir A
Nomor : .. ………. 2012Lampiran : -Hal : Permohonan Izin Klinik
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas KesehatanKota Administrasi …………..di-
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik
dengan klasifikasi Pratama / Utama (*coret salah satu)
Nama : Klinik ..............................................................Nama Pemohon : .........................................................................Alamat : Jalan ..............................................................
Kelurahan ...................................................... Kecamatan ..................................................... Kotamadya .....................................................
Penanggung Jawab Klinik : ........................................................................
Dengan lampiran lengkap masing – masing rangkap satu:1. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat;2. Salinan / fotokopi pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan;3. Identitas lengkap pemohon;4. Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat;5. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan
untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
6. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);
7. Profil klinik yang didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan;
8. Surat Pernyataan dari Pemilik / Penanggung Jawab bahwa tidak melakukan rawat inap;
9. Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu, Kami ucapkan terima kasih.
.....................................................................Meterai
(...........................................)Pemohon