formulir
DESCRIPTION
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PGRITRANSCRIPT
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)PENGURUS KABUPATEN PEKALONGAN
Jl. Mandurorejo No. 19 Kajen Telp. (0285) 381735
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRIIsilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERANGAN PRIBADI
NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :
1. Nama Lengkap :
2. : 1 Laki-Laki 2 Perempuan
3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………Tgl Bln Tahun
4. : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME
5. Alamat : …………………………………RT:..... RW:.... Desa/Kel:...................
Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..………………..
Propinsi :........................................................................
6. Kode Pos :
7. No. Telepon :
8. No. HP :
9. : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3
4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUIKETERANGAN KERJA10. Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………………………
11. : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah
3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU
6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24 Dosen 25 Pensiunan
12. Tanggal Mulai Tugas :Tgl Bln Tahun
13. : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS
14. : 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D
5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D
9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D
13 IV-E 14 NON PNS
15. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2
1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3
16. : 1 Negeri 2 Swasta
17. Mengajar / Bidang Studi : …………………………………………………………………….
………………………, ……………………………………Foto Yang Bersangkutan,3 x 4
…………………………………………
Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;
Jenis Kelamin *)
Agama *)
Ijazah *)
Tugas *)
Status PNS *)
Golongan *)
Tempat Mengajar *)
Status Sekolah *)