7/26/2019 Formulir 1b

1/1

Formulir 1b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MEIRONI WAIMIR

N I P/NRP/NRP : 1!"#$%11 &$11$1 1 $$1

em'at ( gl. )ahir : *e+a ,oto *ian/ 11 Mei 1!"#

-tatu+ ,e'egawaian : Pegawai Negeri -i'il PN-

Perguruan inggi : 0nier+ita+ Andala+

gl. )ulu+ : % *e+ember &$$!

Nomor I2a3ah : 41"4&/$1&&/F.1!/-1/&$$!

,om'eten+i : ,edo5teran 0mum

Alamat Rumah : 6l. A. Yani R.$& ,el. Pa+ar -ungai Penuh7 ,ota -ungai Penuh

Pro'. 6ambi 84118. 9P. $"184$1"811

em'at ,er2a : Pu+5e+ma+ *e+a ;edang7 6l. Yo+ -udar+o ,ota -ungai Penuh

Pro'. 6ambi

*engan ini men