form_ppds-1

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

Nama : dr. PANDU RESPATI

Nomor Peserta :

Program Studi :

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran

*) coret yang tidak perlu

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS AIRLANGGA

UNIVERSITAS AIRLANGGA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARUAirlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027Email: p p m b @ u n a i r .a c . i d Website: ww w . pp m b . u n a i r . a c. i d

TATACARA PENDAFTARAN

1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.

2. Formulir diisi dengan melengkapi:a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopki ijazah pendidikan dokter, yang telah

disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.

b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) ≥ 2,75 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait.

d. 3(tiga) fotokopi sertifikat TOEFL ≥ 450 dar Pusat Bahasa Universitas Airlanggae. 3(tiga) fotokopi surat Keterangan Tidak memiliki ketunaan yang dapat

mengganggu kelancaran studi pada program studi yang dipilih, dibuktikan dengan surat KeteranganSehat dari Dokter Rumah Sakit (RS) Instansi Pemerintah yang berwewenang.

f. 3(tiga) fotokopi surat keterangan bebas narkoba minimal 3 bulan terkahirg. Menyertakan 3(tiga) surat persetujuan mengikuti Pendidikan Spesialis dari atasan

(bagi yang sedang bekerja).h. 3(tiga) fotokopi surat persetujuan mengikuti Pendidikan Spesialis dari orang

tua/suami/istri.i. Memperoleh surat rekomendasi dari organisasi profesi. Mendapat surat rekomendasi

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Daerah untuk pindah Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Surabaya apabila sudah diterima.

j. 3(tiga) fotokopi Surat Tanda Registrasi Profesi yang masih berlaku.k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.l. 3(tiga) fotokopi pernyataan bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku di

RSUD Dr. Soetomo, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Program Studimasing-masing.

m. 3(tiga) fotokopi pernyataan bersedia ditugaskan diseluruh wilayah Indonesia selama menempuh pendidikan diketahui oleh orang tua/suami/istri.

n. Untuk Program tugas belajar yang berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan wajib mempunyai surat keterangan pembiayaan studi ditanggung Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan setelah dinyatakan lulus seleksi PPDS.

o. Memiliki surat persetujuan/rekomendasi/penugasan dari instansi induk, sebagai berikut :

mailto:[email protected]





a. Bagi calon peserta dari Kementerian Kesehatan dilampirkan surat persetujuan dariDinas Kesehatan Propinsi setempat.

b. Bagi calon peserta dari Kementerian Pertahanan dilampirkan surat persetujuan dari Kepala Pusat TNI.

c. Bagi calon peserta dari Kementerian lain dilampirkan surat persetujuan dariKantor Wilayah Kementerian Kesehatan setempat, dan

d. Bagi calon peserta dari ex PTT akan diatur lebih lanjut sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang ada.

http://www.ppmb.unair.ac.id/





p. Bagi peserta lulusan Program Studi S1 Pendidikan Dokter yang menggunakan Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) harap melampirkan Surat Tanda Selesai Intership (STSI) yang diterbitkan oleh Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI) Provinsi.

q. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3 (bermaterai Rp 6.000,-).r. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.

3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat

Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Airlangga, sesuai jadwal.

4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp1.250.000,- melalui Bank Mandiri

5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.







KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN AKADEMIK /

Nama lengkap dengan gelar : dr. PANDU RESPATI

Alamat surat menyurat : Jl. Gayungsari Barat XI / GD-7 Surabaya – Jawa Timur

NIP/NRP/NIK (jika ada) :

Karpeg (jika ada) :

Bidang spesialis yang diminati : Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum

a. Fotokopi ijasah

b. Fotokopi transkrip

c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)

d. Surat keterangan sehat

e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)

f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)

g. Surat kesanggupan

membayar SP3 h. Pasfoto 4x6

cm

i. Keterangan telah selesai tugas PTT

j. Keterangan Kelakuan

Baik k. Rekomendasi IDIl. Surat Tanda Registrasi







FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN AKADEMIK /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. PANDU RESPATI

Tempat/tanggal lahir : Surabaya / 15 Mei 1985

Alamat : Jl. Gayungsari Barat XI / GD-7 Surabaya – Jawa

Timur

Pekerjaan : Dokter umum

NIP/NRP/NIK :

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di

Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik 2013 / 2014

Program studi : Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi

06 April 2013 ,Surabaya

(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara kami setujui. Jika permohonan iniditerima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

,






PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU (nama & tanda tangan)

RIWAYAT HIDUP pas foto

4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap dengan gelar : dr. Pandu Respati

2. Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 15 Mei 1985

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Agama/Kepercayaan : Islam

5. Status perkawinan : Belum Menikah

6. Alamat korespondensi

a. Jalan/kode pos : Jl. Gayungsari Barat XI / GD-7 / 60235

b. Telpon/fax/hp/e-mail : 031-8290244 / 085648363147

c. Kelurahan/desa : Gayungan

d. Kecamatan : Gayungan

e. Kabupaten/kota : Surabaya

f. Provinsi : Jawa Timur

7. Pekerjaan/jabatan :

8. Instansi :

9. NIP/NIK (jika ada) :

10. Karpeg (jika ada) :

11. Pangkat dan golongan ruang :

12. Alamat Instansi

a. Jalan, kota, provinsi :

b. Telepon/fax :

c. E-mail :

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri

TAHUN MASUK DAN

TAHUN LULUS

JENJANG PENDIDIKAN

NAMA INSTITUSI

BIDANG STUDINO.

1 SDSDN Gayungan 605

2 SLTPSMP Negeri 3

Pontianak

3 SLTASMA Negeri 2

Surabaya

4 Perguruan tinggi

Universitas Hang Tuah Surabaya

a. Sarjana

b. Dokter

c. S2/SP

5 Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

NAMA KURSUS/

PELATIHAN

TANDA LULUS/ SURAT KET./

TAHUN

LAMA(BLN/TAHUN)

NO. TEMPAT KETERANGAN

1

2

3

4

5

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas

2. Jabatan Sekarang :

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

4. Kegiatan dalam organisasi profesi :

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta :

IV. KEGIATAN ILMIAHSimposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)

BLN/TAHUNPENYELENGGA-

RAAN

INSTANSI PENYELENGGARANO. NAMA PERAN TEMPAT

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

BAHASAMEMBACA MENULIS BERBICARA

KETERANGANK S B K S B K S B

1. Inggris

K = Kurang S = Sedang B = BaikJika ada sertifikat, harap dilampirkan

2. Jepang

3. Jerman

4. Perancis

5. Belanda

6. Lainnya:

*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)

VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum ini?

Pernah, pada tahun

di Universitas

Belum

2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

Instansi asal calon peserta

Biaya sendiri

Lain-lain :

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

_,

Diketahui/Disetujui oleh:Pimpinan Perguruan Tinggi/PimpinanInstansi

Calon PesertaProgram Pendidikan Dokter Spesialis-1



SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN

PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1


Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar

Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program

Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, sesuai

dengan Peraturan Rektor yang berlaku, untuk :

Program Studi Pilihan :

Sebesar :

Terbilang :

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai mahasiswa baru.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, Pelamar

Materai

Rp6.000,-

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar :

2. Program Studi yang akan diikuti :

3. Telah mengenal Pelamar selama :

tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

SANGAT BAIKNO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK

1 Kemampuannya untuk belajar di ProgramPendidikan Dokter Spesialis-12 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya

4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akantepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.

6. Pemberi rekomendasi

a. Nama (dengan gelar)

:

b. Jabatan saat ini :

c. Alamat :

, Pemberi rekomendasi

form_ppds-1

Documents