MAN 1 JAKARTA

FORMULIR DATA PRIBADI

CALON PESERTA DIDIK BARU/ PINDAHAN

Petunjuk Pengisian:

1. Isilah Formulir di bawah ini dengan lengkap menggunakan huruf kapital

2. Beri tanda centang ( √ ) pada kotak pilihan ( □ )

A. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama Lengkap : ..................................................................................

(Ejaan Sesuai Ijazah SD/SLTP)

2. Nama Panggilan : ..................................................................................

3. Jenis Kelamin : □Laki-laki □Perempuan

4. Kota/ Kabupaten Tempat Lahir : ..................................................................................

5. Tanggal Lahir : ..................................................................................

6. Agama : .................................Warga negara: (WNI/WNA*)

B. KETERANGAN PEMINATAN JURUSAN DAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

7. Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

8. Peminatan Jurusan di MAN 1 JKT : □Keagamaan □Bahasa □IPA □IPS

9. Nama Sekolah Asal MTs / SMP : ..................................................................................

10. Lokasi Sekolah Asal di Kota/Kab.* : ..................................................................................

11. Tahun Lulus : ..................................................................................

12. Lama Belajar : ................... tahun

*Khusus Pindahan:

13. Nama Sekolah Asal MA / SMA : ..................................................................................

14. Tingkat/Kelas saat pindah : ..................................................................................

C. KETERANGAN KELUARGA

15. Anak Ke : ............................ Jumlah Saudara Kandung : .............................

16. Jumlah Saudara Tiri : ............................ Jumlah Saudara Angkat : .............................

D. KETERANGAN TINGGAL

17. Alamat Tinggal Calon Peserta Didik : ..................................................................................

Kelurahan: ................................................................

Kecamatan:................................................................

Kota/ Kab :................................................................

Kode Pos : ............................

18. Nomor HP / Telepon : ..................................................................................

19. Tinggal dengan : □ Orangtua □ Saudara/Wali □ Kost

E. KETERANGAN KESEHATAN

20. Golongan Darah : ...............

21. Riwayat Penyakit : ..................................................................................

*Kronis (menahun)/Akut (kambuhan)

22. Kebutuhan Khusus : □Tidak □Ya, Tuna .......................................

F. KETERANGAN ORANGTUA KANDUNG

23. Nama Lengkap Ayah : ..................................................................................

24. Tempat, Tanggal Lahir Ayah : ..................................................................................

25. Agama Ayah : ..................................................................................

26. Keadaan : □Masih Hidup □Sudah Meninggal

27. Pendidikan Terakhir Ayah :□<= SLTP □SLTA □D.1

□D.2 □D.3 □D.4

□S.1 □S.2 □S.3

28. Pekerjaan Ayah:

□Tidak Bekerja □Pensiunan □PNS (Umum/Guru/Dosen*)

□Guru/Dosen Swasta □Pengusaha □Pedagang Eceran

□Peg. Swasta □Buruh □Supir/Kondektur

□Nelayan/Petani* □Lainnya, sebutkan .................................

29. No. HP/ Telepon Ayah : ..................................................................................

30. Nama Lengkap Ibu : ..................................................................................

31. Tempat, Tanggal Lahir Ibu : ..................................................................................

32. Agama Ibu : ..................................................................................

33. Keadaan : □Masih Hidup □Sudah Meninggal

34. Pendidikan Terakhir Ibu : □<= SLTP □SLTA □D.1

□D.2 □D.3 □D.4

□S.1 □S.2 □S.3

35. Pekerjaan Ibu :

□Tidak Bekerja □Pensiunan □PNS (Umum/Guru/Dosen*)

□Guru/Dosen Swasta □Pengusaha □Pedagang Eceran

□Peg. Swasta □Buruh □Supir/Kondektur

□Nelayan/Petani* □Lainnya, sebutkan .................................

36. No. HP/ Telepon Ibu : ..................................................................................

37. Penghasilan Orangtua (Ayah+Ibu)per bulan:

□<=Rp.500.000 □Rp.500.001 s/d Rp.1.000.000

□Rp.1.000.001 s/d Rp.2.000.000 □Rp.2.000.001 s/d Rp.3.000.000

□Rp.3.000.001 s/d Rp.5.000.000 □Rp.5.000.001 s/d Rp.10.000.000

□> Rp.10.000.000

G. KETERANGAN WALI (Jika tidak tinggal bersama Orangtua Kandung)

38. Nama Lengkap Wali : ..........................................................................

39. Jenis Kelamin Wali : □Laki-laki □Perempuan

40. Tempat, Tanggal Lahir Wali :..........................................................................

41. Agama Wali : ......................................................................

42. Hubungan Wali dengan Peserta Didik : ..........................................................................

43. Pekerjaan Wali : ..........................................................................

44. Penghasilan Wali: □<=Rp.500.000 □Rp.500.001 s/d Rp.1.000.000

□Rp.1.000.001 s/d Rp.2.000.000 □Rp.2.000.001 s/d Rp.3.000.000

□Rp.3.000.001 s/d Rp.5.000.000 □>Rp.5.000.000

45. Alamat Wali : ............................................................................................

46. No. HP/ Telepon Wali : ............................................................................................

47. Biaya Keseharian Peserta Didik dari: □Orangtua □Wali □Keduanya

Demikian data pribadi ini diisi dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jakarta, ............................................

Orangtua/Wali Calon Peserta Didik

(__________________) (__________________)

INFORMASI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MAN 1 JAKARTA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

Dengan ini kami sampaikan pemberitahuan bahwa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 1 Jakarta

menerima pendaftaran calon peserta didik baru Tahun Pelajaran 2015 / 2016 dengan ketentuan

sebagai berikut :

I. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1. Mengikuti UN, US dan UAS-BN (lulusan 2015) atau Memiliki ijazah Madrasah

Tsanawiyah/SMP/Paket B (bagi lulusan sebelum 2015);

2. Usia maksimal 21 tahun pada bulan Juli 2015;

3. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :

3.1. Fotokopi Kartu Peserta Ujian Nasional Tingkat SLTP Tahun Pelajaran 2014/2015

atau Fotokopi Ijazah dan SKHUN (bagi lulusan sebelum 2015), masing-masing 2

lembar dilegalisir;

3.2. Fotokopi Raport kelas 7, 8, dan 9 yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar;

3.3. Fotokopi Kartu NISN (yang diterbitkan saat SD/MI) atau Printout NISN dari Web

Dapodik PDSP Kemdikbud;

3.4. Fotokopi akte kelahiran / surat kenal lahir sebanyak 2 lembar;

3.5. Fotokopi Kartu Keluarga ( KK ) sebanyak 2 lembar;

3.6. Surat Keterangan Sehat dari dokter;

3.7. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari sekolah;

3.8. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;

3.9. Fotokopi hasil Psikotest yang pernah diikuti (jika ada).

4. Mengembalikan berkas maksimal 3 hari setelah pengambilan formulir

II. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Setiap hari kerja (Senin – Jum’at ) mulai Pukul 08.00 – 14.30 WIB

Tanggal 18 – 29 Mei 2015

Tempat Pendaftaran Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 1 Jakarta

Jl. Rawa Bahagia Raya No. 28 Grogol Petamburan Jakarta Barat

III. TEST SELEKSI DAN PENGUMUMAN

1. Test Potensi Akademik : Sabtu, 30 Mei 2015, Pukul 08.00 - selesai

Pengumuman Hasil Test Potensi Akademik : Kamis, 04 Juni 2015, Hanya siswa yang

dinyatakan Lulus Tes Potensi Akademik yang berhak mengikuti tes tahap selanjutnya

yaitu Tes Praktek Ibadah & Wawancara.

2. Test Praktek Ibadah & Wawancara : Kamis, 11 Juni 2015, Pukul 07.30 - selesai

Pengumuman Hasil Test Praktek Ibadah & Wawancara : Selasa, 16 Juni 2015

3. Lapor Diri : Senin – Selasa, 22 – 23 Juni 2015, Pukul 08.00 – 14.30 WIB

IV . MATERI TEST

1. Test Potensi Akademik terdiri dari Mata Pelajaran :

Pend. Agama Islam, Matematika, Bhs Indonesia, Bhs. Inggris dan IPA

2. Test Praktek Ibadah terdiri dari :

Baca dan Tulis Al Qur'an, Tata Cara dan Bacaan Sholat & Wudhu

Jakarta, April 2015

TTD. Kepala MAN 1 Jakarta