Nomor Registrasi

FORMULIR PITC

Nomor Registrasi

Alamat Kota/Kab :

Umur Tahun Status Perkawinan 1. Menikah 2. Belum/Tidak Menikah 3.Cerai Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir ___________

Jumlah anak kandung ____ ____ orang Umur anak terkecil __________tahun Status kehamilan: 1. Trimester I 2. II 3. III 4. Tidak hamil 9. Tidak tahu Pekerjaan: 1. Tidak Bekerja 2. Bekerja, Jenis Pekerjaan :

Tanggal Pemberian Informasi__ __ /__ __ /__ __

Pernah tes HIV sebelumnya1. Ya, Dimana ...................... Kapan : ................. hr/Bln/Thn

Hasil 1. Non Reaktif 2. Reaktif 9. tidak tahu

2. Tidak

Penyakit Terkait Pasien

(boleh diisi lebih dari satu) 1.TB 2.Diare 3.Kandidiasis oralesovagial 4.Dermatitis 5.LGV 6.PCP 7.Herpes 8.Toksoplasmosis 9.Wasting syndrome 10.IMS lainnya 11.Lainnya____________

Kesediaan Untuk Test1. Ya 2. Tidak

Tes Antibodi HIV

Tanggal Tes HIV__ __ /__ __ /__ __

Jenis Tes HIV1. Rapid Tes 2. EIA

Hasil Tes R11. Non Reaktif 2. ReaktifNama Reagen :

Hasil Tes R2 1. Non Reaktif 2. ReaktifNama Reagen :

Hasil Tes R31. Non Reaktif 2. ReaktifNama Reagen :

Kesimpulan Hasil Tes HIV1. Non reaktif 2. Reaktif 3. Indeterminate

Penyampaian Hasil Tes

Tanggal Penyampaian Hasil Tes__ __ /__ __ /__ __

Terima hasil1. Ya 2. Tidak

Skrining Gejala TB1. Ya 2. Tidak

Tindak Lanjut

(boleh diisi lebih dari satu)1. Rujuk Konseling Lanjutan 2. Rujuk ke PDP 3. Tidak Dirujuk

Nama Petugas Kesehatan

RAHASIA

Versi 1.1