format surat pernyataan napi - jaminan - lppwbp

7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp

1/21

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)

!an" #ertanda tan"an di#a$ah ini% kami &

Nama & 'usi Hidayati

mur & ahun

Peker*aan & I#u rumah tan""a

Hu#un"an den"anNara+idana

& ,akak kandun"

Alamat &-l. onoso#o R 0/01% ,el. e#on" en"ah% ,e.e"al 'elatan% ,ota e"al

Adalah se#a"ai +en*amin dari nara+idana &

Nama & 3atur eni Riyanto Als. A+o #in 3arkiyan

mur & 22 ahun

Men*alani +idana di & 4em#a"a Pemasyarakatan ,elas II 'la$i

en"an ini saya menyatakan &

1. 'an""u+ men*amin se+enuhnya #ah$a a+a#ila nara+idana terse#ut di#erikan i6in

Pem#e#asan ersyarat% nara+idana yan" #ersan"kutan tidak akan melarikan diri

danatau tidak melakukan +er#uatan melan""ar hukum la"i7 dan

2. 'an""u+ mem#antu dalam mem#im#in" dan turut men"a$asi nara+idana yan"

#ersan"kutan selama men"ikuti +ro"ram Pem#e#asan ersyarat.

emikian surat *aminan ini di#uat den"an sesun""uhnya untuk di+er"unakan

se+erlunya.

'la$i% 12 Mei 2018P9N-AMIN

'usi HidayatiMen"etahui &

,9PA4A4APA' ,94A' II '4AI

!AN R'MAN:%.IP%'.'os%M.'iNIP 1;8


2/21

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl. 50 ayat (1) huruf Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)

!an" #ertanda tan"an di #a$ah ini &


A"ama,e$ar"ane"araan & Islam NI

Perkara & Pasal 85 ,HP

Pidana & 1 tahun 8 #ulan

Nama Pen*amin & 'usi Hidayati

Adalah ar"a inaan Pemasyarakatan +ada 4a+as ,elas II 'la$i den"an ini

menyatakan atas kesadaran sendiri dan tan+a +aksaan +ihak mana+un &

1. 'elama +roses +en"usulan Pem#e#asan ersyarat% saya akan teta+ men"ikuti

+ro"ram +em#inaan dan teta+ #eker*a se#a"ai mana mestinya7

2. Menyadari dan menyesali se+enuhnya +er#uatan yan" +ernah saya lakukan dan

#er*an*i tidak akan men"ulan"i la"i +er#uatan yan" melan""ar hukum7

A+a#ila dikemudian hari #aik disen"a*a mau+un tidak disen"a*a saya melakukan

+er#uatan yan" sama danatau melan""ar hukum la"i atau+un saya melalaikan

+ernyataan terse#ut di atas% maka saya #ersedia menerima sanksi #eru+a +em#atalan

usulan Pem#e#asan ersyarat dan atau +ena#utan surat ke+utusan Pem#e#asan

ersyarat.

emikian +ernyataan ini saya #uat den"an +enuh kesadaran dan meru+akan +en"ikat

diri saya selama menun""u +roses +en"usulan mau+un selama men*alani

Pem#e#asan ersyarat.

'la$i% 12 Mei 2018!AN> M9MA P9RN!AAAN%

3atur eni Riyanto Als. A+o #in 3arkiyanNo. Re" I 22515

Men"etahui &,9PA4A

4APA' ,94A' II '4AI,e+ala esa4urah

=========..===


3/21

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA TIDAK DIPUNGUT BIAYA DALAM

PENGUSULAN PB/ CB/ CMB




Perkara & Pasal 85 ,HP

Pidana & 1 tahun 8 #ulan

Nama Pen*amin & 'usi Hidayati

ersama ini menyatakan den"an se#enar?#enarnya #ah$a dalam +en"usulan

Pem#e#asan ersyarat tidak di+un"ut #iaya a+a+un oleh +ihak 4a+as% ,antor ilayah

,ementerian Hukum dan Ham -a$a en"ah dan irektorat -endral Pemasyarakatan.

A+a#ila di kemudian hari saya men"atakan ada +un"utan #iaya dalam +en"usulan

Pem#e#asan ersyarat% saya #ersedia di tuntut di Pen"adilan.

emikian 'urat Pernyataan ini saya #uat tan+a ada +aksaan dan untuk da+at di

+er"unakan se#a"aimana mestinya

'la$i% 12 Mei 2018

3atur eni Riyanto Als. A+o #in 3arkiyan

No. Re" I 22515

Men"etahui &


!AN R'MAN:%.IP%'.'os%M.'iNIP. 1;8


4/21

SURAT PERNYATAAN JAMINAN / KELUARGA TIDAK DIPUNGUT BIAYA

DALAM PENGUSULAN PB/ CB/ CMB


Nama & 'usi Hidayati

em+at "l 4ahir & e"al% 18 -uni 1;


5/21


(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)


Nama & A"us 'u+endi

mur & 8ahun

Peker*aan & NI

Hu#un"an den"anNara+idana

& Adik ,andun"

Alamat &esa alok R 0; R 02 ,eamatan Pan"kah,a#u+aten e"al

Adalah se#a"ai +en*amin dari nara+idana &

Nama & Aminudin in 'ukidi

mur & /0 ahun

Men*alani +idana di & 4em#a"a Pemasyarakatan ,elas II 'la$i

en"an ini saya menyatakan &

1. 'an""u+ men*amin se+enuhnya #ah$a a+a#ila nara+idana terse#ut di#erikan i6in

Pem#e#asan #ersyarat% nara+idana yan" #ersan"kutan tidak akan melarikan diri

danatau tidak melakukan +er#uatan melan""ar hukum la"i7 dan

2. 'an""u+ mem#antu dalam mem#im#in" dan turut men"a$asi nara+idana yan"

#ersan"kutan selama men"ikuti +ro"ram Pem#e#asan ersyarat.

emikian surat *aminan ini di#uat den"an sesun""uhnya untuk di+er"unakan

se+erlunya.

'la$i% 0 A+ril 2015P9N-AMIN

A>' 'P9NI

Men"etahui &


,9PA4A 9'A=========..===


6/21


(Psl. 50 ayat (1) huruf Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)


Nama & Aminudin in 'ukidi


Perkara & Pasal


7/21


( Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)


N a m a & 'u"en" 'etiadi

m u r & * +ahun

Peker,aan-a#atan & /a"an"

Hu#un"an d"n Naraidana& akak

A l a m a t & l. Indra"iri R+ 02 R 01 el. /ukuh

e3amatan Pekalon"an tara ota Pekalon"anAdalah se#a"ai en,amin dari naraidana &

N a m a & Herry +edy 'uherlan Als 4ule 4in +anumihar,a

m u r & 5 +ahun

Men,alani Pidana di & em#a"a Pemasyarakatan elas II4 'la$i

/en"an ini saya menyatakan &

. 'an""u men,amin seenuhnya #ah$a aa#ila naraidana terse#ut di#erikan i6inem#e#asan #ersyarat% naraidana yan" #ersan"kutan tidak akan melarikan diri dan-atau

tidak melakukan er#uatan melan""ar hukum la"i7 dan

/. 'an""u mem#antu dalam mem#im#in" dan turut men"a$asi naraidana yan"

#ersan"kutan selama men"ikuti ro"ram Pem#e#asan 4ersyarat.

/emikian surat ,aminan ini di#uat den"an sesun""uhnya untuk dier"unakan seerlunya.

'la$i% 1 'etem#er 201

P8NAMIN

'u"en" 'etiadi

Men"etahui &

8PAA

APA' 8A' II4 'AI

8PAA RAH

=========..===


8/21


(Psl. 50 ayat (1) huruf " Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)


Nama-mur-enis elamin &

Herry +edy 'uherlan Als 4ule 4in +anumihar,a - 5

+ahun - aki>laki

A"ama-e$ar"ane"araan & Islam - NI

Perkara & Pasal ;5 HP

Pidana & 5 +ahun ; 4ulan

Nama Pen,amin & 'u"en" 'etiadi

Adalah ar"a 4inaan Pemasyarakatan ada aas las II4 'la$i den"an ini menyatakan atas

kesadaran sendiri dan tana aksaan ihak manaun &

1. 'elama roses en"usulan Pem#e#asan 4ersyarat% saya akan teta men"ikuti ro"ram

em#inaan dan teta #eker,a se#a"ai mana mestinya7

2. Menyadari dan menyesali seenuhnya er#uatan yan" ernah saya lakukan dan #er,an,i

tidak akan men"ulan"i la"i er#uatan yan" melan""ar hukum7

Aa#ila dikemudian hari #aik disen"a,a mauun tidak disen"a,a saya melakukan er#uatan

yan" sama dan-atau melan""ar hukum la"i atauun saya melalaikan ernyataan terse#ut di atas%

maka saya #ersedia menerima sanksi #erua em#atalan usulan em#e#asan #ersyarat dan-atau

en3a#utan surat keutusan Pem#e#asan 4ersyarat.

/emikian ernyataan ini saya #uat den"an enuh kesadaran dan meruakan en"ikat diri saya

selama menun""u roses en"usulan mauun selama men,alani em#e#asan #ersyarat.

'la$i% 1 'etem#er 201

!AN? M8M4A+ P8RN!A+AAN%

Herry +edy 'uherlan Als 4ule 4in +anumiahr,aNo. Re" 4I 5-12

Men"etahui &

8PAA

APA' 8A' II4 'AI

8PAA RAH

=========..===


9/21

!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i

NIP. 1:;


10/21


NIP. 1:;


11/21

Men"etahui &

8PAA

APA' 8A' II4 'AI


NIP. 1:;


12/21

Men"etahui &

8PAA

APA' A' II4 'AI


NIP. 1:;lakiA"ama-e$ar"ane"araan & Islam - NIPerkara & Pasal 111 Ayat 1 RI No.5 +ahun 200:

Pidana &

+ahun

/enda R.


13/21


Muhammad Helmi Nu"roho 4in 4am#an" 'atotoNo. Re" 4I 12-1

Men"etahui &

8PAA

APA' A' II4 'AI

!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i NIP. 1:;


14/21


15/21

'RA+ AMINAN 8'AN??PAN 8AR?A

( Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)


N a m a & RI9 ?NAAN

m u r & +ahun

Peker,aan-a#atan & >

Hu#un"an d"n Naraidana& ANA AN/N?

A l a m a t & elurahan e#ondalem R+ 0 R 0 e3amatan Pemalan"

a#uaten Pemalan"Adalah se#a"ai en,amin dari naraidana &

N a m a & AHAR9 #in AR'A/I

m u r & ;* +ahun

Men,alani Pidana di & em#a"a Pemasyarakatan elas II4 'la$i


16/21

1. 'an""u men,amin seenuhnya #ah$a aa#ila naraidana terse#ut di#erikan i6in

Pem#e#asan #ersyarat% naraidana yan" #ersan"kutan tidak akan melarikan diri dan-atau

tidak melakukan er#uatan melan""ar hukum la"i7 dan

2. 'an""u mem#antu dalam mem#im#in" dan turut men"a$asi naraidana yan"

#ersan"kutan selama men"ikuti ro"ram Pem#e#asan 4ersyarat.

/emikian surat ,aminan ini di#uat den"an sesun""uhnya untuk dier"unakan seerlunya.

'la$i% 2 Aril 2015

P8NAMIN

RI9 ?NAAN

Men"etahui &

8PAA

APA' 8A' II4 'AI


NIP. 1:;


17/21

Adalah ar"a 4inaan Pemasyarakatan ada aas las II4 'la$i den"an ini menyatakan atas

kesadaran sendiri dan tana aksaan ihak manaun &

1. 'elama roses en"usulan Pem#e#asan 4ersyarat% saya akan teta men"ikuti ro"ram

em#inaan dan teta #eker,a se#a"ai mana mestinya7

2. Menyadari dan menyesali seenuhnya er#uatan yan" ernah saya lakukan dan #er,an,i

tidak akan men"ulan"i la"i er#uatan yan" melan""ar hukum7

Aa#ila dikemudian hari #aik disen"a,a mauun tidak disen"a,a saya melakukan er#uatan

yan" sama dan-atau melan""ar hukum la"i atauun saya melalaikan ernyataan terse#ut di atas%

maka saya #ersedia menerima sanksi #erua em#atalan usulan Pem#e#asan 4ersyarat dan-atau

en3a#utan surat keutusan Pem#e#asan 4ersyarat.

/emikian ernyataan ini saya #uat den"an enuh kesadaran dan meruakan en"ikat diri saya

selama menun""u roses en"usulan mauun selama men,alani Pem#e#asan #ersyarat.

'la$i% 2 Aril 2015


AHAR9 #in AR'A/I

4IIa 1-15

Men"etahui &

8PAA

APA' 8A' II4 'AI


NIP. 1:;


18/21

a. Ri$ayat endidikan umum

#. Pendidikan terakhir

3. Pelaksanaan i#adah sehari>hari di dalam aas-Rutan

d. eteramilam yan" dimiliki

e. 4akat dan minat

f. eadaan kesehatan

". Interaksi den"an sesama en"hunih. Interaksi den"an etu"as

i. etaatan atas tata terti# aas-Rutan

,. Hu#un"an keluar"a melalui kun,un"an

k. eadaan fisik dan erhatian akan ke#ersihan diri dan lin"kun"an

. PR9?RAM P8M4INAAN !AN? /II+I

a. Pro"ram endidikan umum

#. Pro"ram endidikan kea"amaan

3. Pro"ram endidikan keteramilan

d. Pro"ram kesehatan dan olah ra"a

e. esadaran #er#an"sa dan #ertanah air (a3ara 4endera)

f. Penyuluhan". Peker,aan

h. Pro"ram>ro"ram em#inaan lainnya

I. 8'IMPAN /AN 'ARAN

a. esimulan

#. 'aran

ota-a#% +"l. =====..=

8PAA APA'-R+AN-@A4R+AN

..............................................%

+td D 'temel

=============..

NIP============

AI P8MA'!ARAA+AN%

+td

=============.

NIP..===========.


19/21


20/21


21/21

'RA+

format surat pernyataan napi - jaminan - lppwbp

Documents