format portofolio
DESCRIPTION
laTRANSCRIPT
FORMAT PORTOFOLIO
Topik: Krisis Hipertensi
Tanggal (kasus): Persenter: dr. Djuwita
Tangal presentasi: Pendamping: dr.Komariatun, Sp.PD KGH
: dr. M. Thamrin
Tempat presentasi: RSUD Depati Hamzah , Pangkal Pinang
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan
pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Seorang laki laki usia 80 tahun datang dengan keluhan sakit kepala belakang
dan leher berdenyut sejak 1 hari SMRS disertai dengan peningkatan tekan darah hingga
mencapai 220/140 mmHg.
□ Tujuan: Krisis Hipertensi
Bahan bahasan: □ Tinjauan
pustaka
□ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos
Data pasien: Nama: Tn.U No registrasi:
Nama RS: RSUD Depati Hamzah ,
Pangkal Pinang
Telp: - Terdaftar sejak: -
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Krisis Hipertensi
2. Riwayat Pengobatan: pasien menderita hipertensi tetapi jarang minum obat hipertensi
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat keluarga/ masyarakat: pasien tidak tahu riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat pekerjaan: Pensiunan
6. Lain‐lain : -
Daftar Pustaka:
1. Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik dan Hipertensi 2009, PERNEFRI.
2. Suwitra, Ketut. 2007. Penyakit Ginjal Kronik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. National Kidney Foundation KDOQI. 2002. Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation, Clasiffication and Stratification. New York.
4. Official Journal of The International Society of Nephrology KDIGO. 2012. Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
5. National Institue Of Health and Care Excellence. 2015. Early Identification and Management Of Chronic Kidney Disease in Adults in Primary and Secondary Care.UK.
6. Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
7. Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Eight Report of Joint National Comittee (JNC 8). US Department of Health, 2014.
8. J Nephrol, Indian. 2005. Guidelines for Homocysteine in CKD Patients. Supplement 1: s63-64.
9. O’Callaghan, Chris. 2009. At a Glance Sistem Ginjal Edisi 2. Jakarta: Penerbit Erlangga
Hasil pembelajaran:
1. Penatalaksanaan hipentensi emergency yang tepat
2. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat
Subyektif
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berdenyut di leher bagian belakang
sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan terus menerus selama 1 hari SMRS tidak hilang
dengan istirahat ataupun perubahan posisi, serta tidak memberat saat pasien menunduk
ataupun sujud saat shalat. Sebelum timbul keluhan, pasien memakan cumi yang sudah
diasinkan dan juga buah durian. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati dan
mual sejak 6 jam SMRS, pasien tidak mengkonsumsi makanan apa pun sejak kepalanya
terasa sakit, pasien hanya minum air putih dan teh manis. Muntah disangkal. Tidak ada
pandangan kabur, lemah separuh badan, ataupun kesemutan separuh badan. BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat hipertensi tapi pasien hanya mengkonsumsi obat
bila berobat ke puskesmas dan mendapat obat darah tinggi, bila obat habis pasien tidak
kontrol lagi. Pasien memliki riwayat mag, dan sering kambuh bila terlambat makan. Pasien
tidak memiliki riwayat kencing manis dan sakit jantung.
Obyektif
Pada pemeriksaan fisik menunjukkan kesadaran compos mentis, Keadaan Umum Pasien
tampak sakit sedang. Tekanan darah pasien 220/140 mmHg dengan frekuensi nadi dan suhu
tubuh masih dalam batas normal serta tidak terdapat gangguan motorik.
Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang berupa, EKG, pemeriksaan darah perifer
lengkap dan gula darah sewaktu yang hasilnya masih dalam batas normal.
“Assessment”
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis hipertensi urgensi
“Plan”
Pengobatan: Pada pasien ini diberikan infus Dextrose 5% + drip catapres 2 amp dimulai
dengan 10 tetesan permenit. Tetesan dititrasi setiap 30 menit tergantung dari tekanan darah
pasien. Target tekanan darah pasien dalam 2 jam adalah 160/90 mmHg. Obat oral berupa :
paracetamol 3x1, amlodipin 1x10 mg dan valsartan 1x80 mg. sucralfat syr 3x1, dan
omeprazole 2x1 tab.
Pendidikan: Dilakukan pengaturan diet kepada pasien berupa diet rendah garam dan rendah
lemak. Serta memberitahu pasien untuk makan tepat waktu.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan yang dilakukan.
Rujukan: Pada pasien ini dilakukan konsul kepada dokter spesialis penyakit dalam.
BAB I
IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn.U
Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 80 th
Alamat : semabung
Agama : Islam
MRS : 23 Desember 2014
Tanggal Keluar : 27 Desember 2014
Anamnesa
Keluhan Utama : Sakit kepala berdenyut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berdenyut di kepala bagian belakang hingga tengkuk belakang sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan terus menerus selama 1 hari SMRS tidak hilang dengan istirahat ataupun perubahan posisi, serta tidak memberat saat pasien menunduk ataupun sujud saat shalat. Sebelum timbul keluhan, pasien memakan cumi yang sudah diasinkan dan juga buah durian. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati dan mual sejak 6 jam SMRS, pasien tidak mengkonsumsi makanan apa pun sejak kepalanya terasa sakit, pasien hanya minum air putih dan teh manis. Muntah disangkal. Tidak ada pandangan kabur, lemah separuh badan, ataupun kesemutan separuh badan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi tapi pasien hanya mengkonsumsi obat bila berobat ke puskesmas dan mendapat obat darah tinggi., bila obat habis pasien tidak kontrol lagi. Pasien memliki riwayat mag, dan sering kambuh bila terlambat makan. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis dan sakit jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarganya
Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Pensiunan
Perkawinan : sudah menikah
Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Nadi : 92 x/menit, teratur, kuat
Suhu : 37,1oC
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan Darah : 220/140 mmHg
Status gizi : cukup
Keadaan umum
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Pemeriksaan generalis
Kepala : mata cowong (-), edema palpebral (-), pupil isokor 3/3, RCL +/+
Leher : JPV 5±2 cmHg
Thorax : Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris
Cor : S1S2 Normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesiculer/vesiculer, RH (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : perut tampak datar
Supel, nyeri tekan -, nyeri lepas –
BU + 4x/m
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT<2”
Pemeriksaan Laboratorium
DL => 23 desember 2014
Darah Rutin
Leukosit 5 (5-10)
Eritrosit 3.66 (4.80-5.50)
HB 11,4 (13-16)
Hematokrit 32,3 (40.0-46.0)
Trombositosis 229 (150-400)
Kadar Gula Darah
GDS 110 (< 180)
Pemeriksaan EKG
Diagnosis Kerja : Hipertensi Urgensi + dyspepsia
Terapi :
1. IVFD: Dextrose 5% + 2 amp Catapres 10 tpm
2. Sucralfat syr 3x1 C
3. Donperidon syr 3x1 C
4. Omeprazole tab 2x1 tab
5. Monitoring : Vital sign dan KU per jam
6. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang
akan dikukan.
7. Konsul dokter spesialis penyakit dalam
Prognosis : malam