FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN LEWAT NGT

Nama :Tanggal evaluasi :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOTNILAI

YA TIDAKA FASE ORIENTASI

1 Memberi salam/menyapa 22 Memperkenalkan diri 23 Menjelaskan tujuan tindakan 24 Menjelaskan langkah prosedur 25 Menanyakan kesiapan pasien 2

B FASE KERJA1 Mencuci tangan 22 Mengatur posisi semi fowler 53 Memasang perlak dan pengalas pada pasien 24 Melakukan aspirasi isi lambung untuk

mengetahui adanya residu10

5 Menutup klem 26 Memasang corong 27 Memasukkan air matang 58 Membuka klem 29 Meninggikan 30 cm 4

10 Menutup kembali klem sebelum air habis 411 Memasukkan makanan cair 1012 Membuka klem 213 Meninggikan 30 cm 414 Menutup kembali klem sebelum makanan cair

habis4

15 Membilas selang dengan air matang 616 Menutup kembali ujung NGT dengan klem 417 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI1 Melakukan evaluasi tindakan 42 Menyampaikan rencana tindak lanjut 43 Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN1 Ketenangan 22 Melakukan komunikasi terauputik 43 Menjaga keamanan pasien 4

TOTAL 100