format pengkajian tbc

FORMAT PENGKAJIANRUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An. “A”

2. Tempat tgl lahir/usia : Makassar, 20 Mei 1998 ( 4 tahun)

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : -

6. Alamat : Jl . Laiya No.10 Makassar

7. Tgl masuk : 14 Maret 2003

8. Tgl pengkajian : 31 Maret 2003

9. Diagnosa medik : KP Milier

10. Rencana terapi : Pengobatan spesifik untuk KP.

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn.Anis

b. U s i a : 36 tahun

c. Pendidikan : S M P

d. Pekerjaan : Buruh Harian

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Jl. Laiya No. 10 Makassar

2. Ibu

a. N a m a : Ny.Aminah

b. U s i a : 35 tahun

c. Pendidikan : S D

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: U R T

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jl . Laiya No.10 Makassar

Suradi Efendi, S.Kep (Atol) Ners Unhas ‘01

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1.

2 .

3.

4.

An. Kasmati

An. Darmiah

An. Salmawati

An. Sartika

15 tahun

12 tahun

8 tahun

4 tahun

Kakak

Kakak

Kakak

Saudara kembar

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Demam

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Demam dialami sejak 2 hari yang lalu, terus menerus, lebih tinggi dirasakan pada malam hari.

Menggigil , tidak kejang , sakit kepala . Batuk dialami sejak 2 hari yang lalu,, lendir , warna putih,

sesak. Sakit perut, tidak ada mual dan muntah. Orang tua mengeluh klien malas makan dan minum

dan hanya mau makanan jajan (snack), BAB biasa, BAK lancar dan tidak ada keluhan.

Sebelum ke RS orang tua membawa anaknya ke PKM Layang dan langsung diberikan rujukan untuk

melanjutkan pengobatan dan perawatan anaknya di RS Labuang Baji. Di PKM Layang klien tidak

diberi pengobatan. Di RS Labuang Baji klien diterima di IRD dan langsung ditindaki dengan

memberikan infus Assering. Setelah ditindaki klien dipindahkan ke Perawatan Anak dan

dirawat/diobati sampai sekarang. Demam yang dialami klien sampai sekarang masih sering dijumpai,

begitupun dengan sesak, dan batuk disertai lendir (dahak). Klien teraba panas seluruh badan, dan

pengobatan yang sementara berlangsung adalah pengobatan spesifik untuk TB.Suhu badan klien saat

dikaji 38 °C. Demam yang dialami klien paling sering muncul pada malam hari.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Ibu klien tidak ingat berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada saat klien dan

saudara kembarnya dikandung.

b. Ibu klien pada saat mengandung klien mengalami ngidam dan muntah-muntah.

c. Ibu klien tidak mempunyai riwayat terkena sinar raditerapi, terapi obat hanya pada saat

mengandung berupa vitamin dan suntikan imunisasi.

d. Ibu klien tidak ingat tentang keadaan berat badannya selama kehamilannya

e. Ibu klien pada saat kehamilan terakhir mendapat dua kali imunisasi TT

f. Golongan darah ibu : A Golongan darah ayah : O


2. Natal

a, Ibu klien melahirkan klien di RS Fatimah.

b. Jenis persalinan adalah persalinan spontan dan tanpa bantuan obat-obatan ataupun

peralatan lainnya seperti forcep.

c. Penolong persalinan adalah bidan.

d. Tidak ada komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (nifas).

3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 2900 gram, PB menurut ibu kalau tidak salah sekitar 45 cm.

b. Anak pada saat dilahirkan tidak mengalami suatu penyakit dan tidak mempunyai problem

menyusui.

(Untuk semua Usia)

¤ Sebelumnya klien tidak pernah menderita sakit kecuali demam pada saat setelah imunisasi.

¤ Klien tidak pernah mengalami kecelakaan atupun trauma.

¤ Klien tidak pernah menggunakan obat-obatan ataupun ,zat/subtansi kimia lainnya.

¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya sebelum sakit sama.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Anggota keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit khusus hanya biasa menderita influenza

saat terjadi pergantian cuaca/musim

¤ Genogram

? 60 ? 55

? 36 ? 35 25

15 12 8 4 4

Ket :

: Saudara kembar

: Klien

: Meninggal tanpa diketahui penyebabnya


xx x

xx

: Meninggal karena tumor abdomen dan pernah diobati/dirawat di RSU

Labuang Baji

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 1 bulan Demam

2. DPT (I,II,III) Lupa Demam

3. Polio (I,II,III,IV) Lupa Demam

4. Campak 9 bulan Demam

5. Hepatitis Tidak pernah Demam

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 9,5 kg

2. Tinggi badan : 95 cm

3. Ibu klien lupa kapan tumbuh dan tanggal gigi pertama kalinya.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 4 bulan

2. Duduk : 6 bulan

3. Merangkak : lupa

4. Berdiri : 9 bulan

5. Berjalan : 11 bulan

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Orang tua klien lupa

7. Bicara pertama kali : 1 bulan

8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

1. Klien diberikan ASI oleh ibunya begitu klien lahir.

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis.

3. Lama pemberian 2 tahun

B. Pemberian susu formula


x

C. Klien tidak pernah diberikan susu formula

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan

2. 4 – 12 Bulan

3. Saat ini

A S I

ASI + Bubur + Ikan + Sayur

Nasi + Lauk Pauk + (Buah kadang-

kadang)

Sampai umur 2 tahun

Sampai umur 1 tahun lebih

Sampai saat ini ditambah susu

formula dari RS

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal di rumah sendiri.

¤ Lingkungan berada di kota.

¤ Rumah dekat dengan sekolah , tidak ada tempat bermain khusus, klien tidur bersama-sama

saudaranya.

¤ Di rumah tidak ada tangga yang berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan, anak tidak punya

ruangan bermain tersendiri.

¤ Hubungan antar anggota keluarga harmonis.

¤ Pengasuh anak orang tua sendiri, sedangkan saudara kembarnya adalah nenek/kakeknya.

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Anggota keluarga taat melaksanakan ibadah

¤ Kegiatan keagamaan : keluarga jarang mengikuti kegiatan keagamaan terutama ayah karena sibuk

dengan pekerjaan untuk mencari nafkah untuk keluarga.

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Orang tua membawa anaknya ke RS karena khawatir akan keadaan anaknya.

- Dokter menceritakan sebagian kecil tentang keadaan anaknya dan kelihatannya orang tua

tidak/belum mengerti tentang keadaan anaknya hal ini dapat dilihat dengan ekspresi wajah ibu

dan pertanyaan yang sering timbul sekitar keadaan anaknya

- Orang tua pada saat ini merasa cemas dan khawatir akan keadaan anaknya

- Orang tua selalu menjaga anaknya terutama ibunya.

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap


- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? klien belum mampu menjawab pertanyaan

mengapa ia dibawa kerumah sakit

- Klien juga belum tahu apa dan mengapa ia sakit.

- Bagaimana rasanya dirawat di RS : tidak enak

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi makan

4. Makanan pantangan

5. Pembatasan pola makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makan

Kurang

Rutin tidak ada variasi

Tiga kali sehari

Tidak ada

Tidak ada

Makan sendiri dan kadang

disuapi oleh orang tua

Tidak ada

Sangat kurang

Sesuai dengan Diet dan terapi

walaupun makanan yang diberikan

sering tidak dihabiskan

Sering kali dengan jumlah sedikit

Tidak ada

Tidak ada

Disuapi oleh orang tua

Tidak ada

B. Cairan


1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Car pemenuhan

Air putih dan kadang the

Setiap selesai makan dan setiap

kali haus

Tidak diketahui karena ibu klien

tidak tahu berat badan klien

sebelum sakit

Minum

Air putih dan susu

Banyak kali

1300 cc

Sering minum walaupun dalam

jumlah sedikit.

C. Eliminasi (BAB&BAK)



1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

WC dalam rumah

BAK = seringkali, BAB = 1

kali sehari

Padat berbentuk

Tidak ada

Tidak pernah digunakan

WC di rumah sakit dengan cara

digendong oleh orang tua

menuju WC

BAK = sering kali, BAB = 1

kali/2 hari

Padat berbentuk

Tidak ada

Tidak pernah digunakan

D. Istirahat tidur


1. Jam tidur

- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur

4. Kesulitan tidur

Kadang-kadang

Jam 08.00 – 06.00

Tidur hanya dilakukan pada

malam hari

Tidak ada

Tidak ada

Jam 14.00 – 15.00

Jam 08.00 – 06.00

Tidur dilaksanakan pada siang

dan malam hari

Tidak ada

Sering terbangun pada malam

hari

E. Olah Raga


1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah raga

Tidak ada

-

-

Tidak ada

-

-

F. Personal Hygiene


1. Mandi

- Cara

- Frekuensi

Dimandikan oleh orang tua

2 kali sehari

Tidak pernah mandi hanya dilap

basah dan diberi bedak


- Alat mandi

2. Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

Sabun mandi

Kadang-kadang

Tidak menentu

Dibantu orang tua

Setiap kali kuku terlihat panjang

Dikerjakan oleh orang tua

Kadang-kadang

Dibantu orang tua

Tidak pernah dilakukan

Belum pernah dilakukan

Belum pernah dilakukan

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik


1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

Bermain

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Istirahat di tempat tidur

Tidak ada

Tidak ada

Karena kelemahan

H. Rekreasi


1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah rekreasi

4. Waktu senggang klg

5. Kegiatan hari libur

Klien belum sekolah

Bermain

Senang

Berkunjung ke kampung

Nonton TV dan bermain

-

-

-

-

-

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien

Lemah.

B. Tanda-tanda vital

= S u h u : 38 °C

= N a d i : 120 Kali/menit

= Respirasi : 60 kali/menit


= Tekanan darah : 120/80 mmHg

C. Antropometri

= Tinggi Badan : 95 cm

= Berat Badan : 9,5 Kg

= Lingkar lengan atas : 9,5 cm.

= Lingkar kepala : 53 cm

= Lingkar dada : 53,5 cm

= Lingkar perut : 53 cm

= Skin fold : tidak dilakukan

D. Sistem pernapasan

= Hidung : simetris kiri-kanan. Tidak ada pernapasan cuping hidung, terdapat secret, tidak ada

polip dan epistaksis

= Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar dan massa tumor.

= Dada

¤ Bentuk dada normal dimana diameter ternsversum lebih besar dari diameter AP

¤ Gerakan dada : simetris tidak terdapat retraksi dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan

¤ Suara napas tambahan berupa ronchi.

= Tidak ada Clubbing finger

E. Sistem Cardio Vaskuler

= Conjunctiva anemia, bibir pucat, arteri carotis kuat.

Tekanan vena jugularis tidak meninggi.

= Ukuran jantung : normal, IC/apex nampak

= Suara jantung : S1 kesan normal, S2 kesan normal. Tidak ditemukan adanya bising aorta, murmur

dan gallop

= Capillary Refilling Time 2 detik

F. Sistem Pencernaan

= Sklera : tidak ada ikterus, bibir kering, pecah-pecah, tidak ada labio skizis.

= Mulut : nampak stomatitis , tidak ada palato skizis. Jml gigi 28 buah (2 caries pada gigi depan ,

kemampuan menelan baik.

= Gaster : kembung sering dirasakan, tidak ada nyeri, gerakan peristaltik tidak nampak.

= Abdomen : Hati , lien, ginjal tidak teraba.

G. Sistem indra


1. Mata

- Kelopak mata tidak ada oedema, alis/bulu mata tidak mudah rontok/tercabut.

- PemeriksaanVisus tidak dilakukan

- Lapang pandang kesan tidak ada gangguan.

2. Hidung

- Penciuman baik, tidak ada perih dihidung yang dirasakan, tidak pernah trauma dan mimisan

- Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.

3. Telinga

- Keadaan daun telinga : kanal auditoris bersih, tidak ada serumen

- Fungsi pendengaran : kesan tidak ada gangguan.

H. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental : Oreintasi baik, daya ingat baik , klien cooperative pada saat pemeriksaan

menjawab segala pertanyaan sesuai tingkat perkembangan dan usianya.

Bahasa yang digunakan baik walaupun masih banyak pertanyaan yang tidak dimengerti oleh

klien.

b. Kesadaran : Eyes 4 (membuka mata spontan), Motorik 6 (bergerak mengikuti perintah),

Verbal 5 (berbicara normal)

c. Bicara spontan sesuai pertanyaan yang diberikan kadang disertai dengan ekspresi wajah.

2. Fungsi cranial

Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial mulai dari N I sampai N XII.

3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah dan seluruh aktivitasnya dibantu oleh orang tua

4. Fungsi sensorik : Suhu, Nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (kesan normal/tidak ditemukan

adanya kelainan).

5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan (kesan normal/tidak ditemukan

adanya kelainan).

6. Refleks : Bisep, trisep, patella, babinski (kesan normal)

7. Iritasi meningen : Tidak ditemukan adanya refleks patologis melalui pemeriksaan : (Kaku

kuduk, laseque sign, Brudzinki I/II).

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala mesonchepal, tidak kaku dan tidak ada nyeri.


2. Vertebrae : Tidak ditemukan adanya scoliosis, lordosis, kyposis. ROM pasif, klien malas

bergerak, aktivitas utama klien adalah berbaring di tempat tidur walaupun kadang-kadang duduk

pada saat makan.

3. Pelvis : Gaya jalan seimbang, gerakan dan ROM pasif, tidak ditemukan kelainan pada

pemeriksaan Trendelberg test dan Ortolani/Barlow

4. Lutut tidak bengkak, tidak kaku , gerakan aktif , Mc. Murray test dan Ballotement test hasilnya

negatif.

5. Kaki tidak bengkak , gerakan aktif, kemampuan jalan baik, tanda tarikan tidak ada.

6. Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif

J. Sistem Integumen

= Rambut : Warna hitam kemerah-merahan, tidak mudah untuk dicabut tapi kotor.

= Kulit : Warna sawo matang, temperatur hangat, kering, bulu kulit kurang, ada erupsi dan

gatal,ada tai lalat, tidak ada ruam.

= Kuku : Warna putih , permukaan kuku rata, kotor, tidak mudah patah.

K. Sistem Endokrin

= Kelenjar thyroid : tidak nampak dan teraba tidak ada pembesaran

= Ekskresi urine sedikit, tidak ada poldipsi dan poliphagi

= Suhu tubuh sering tidak seimbang, tidak ada keringat berlebihan

= Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. Sistem Perkemihan

= Tidak ditemukan adanya Oedema.

= Tidak ditemukan adanya nocturia, dysuria, kencing batu dan haematuria

M. Sistem Reproduksi

Alat genitalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna nampak bersih dan tidak ada

pembengkakan

N. Sistem Imun

Klien tidak ada riwayat alergi.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST (tidak dilakukan)

1. Motorik kasar

2. Motorik halus

3. Bahasa


4. Personal sosial

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium

1. Pemeriksaan Feces ( 20 Maret 2003)

Makroskopis : Feces lembek

Mikroskopis : - Telur cacing Ascaris +

- Telur Trichuris +

2. Urynalisis ( 20 Maret 2003)

S G : 1,005

pH : 7

Leukocyte : Neg/-

Nit : +

Protein : -

Glukosa : Normal

Keton : Neg/-

Urobilinogen: Normal

Bilirubin : Neg/-

Erytrocite : Neg/-

3. Darah (15 Maret 2003 )

Kadar Normal

WBC : 12 x 10³/uL 5 – 10 x 10³/uL

Lym : 16,7 % 20 – 40 %

Mono : 3,6 % 2 – 8 %

Gra : 79,7 % 50 – 70 %

RBC : 4,44 x 106 4,0 – 6,0 x 106

Hgb : 9,6 gr/dl 11 – 18 gr/dl

Hct : 28,5 % 35 – 44 %

Plt : 131 x 103/uL 150 – 450 x 103/uL

= Foto Rotgen ( 22 Maret 2003)

- Bercak-bercak/granular yang merata pada paru-paru kanan dan kiri.

- Kedua hili padat/lebar.

- COR : bentuk, ukuran dan letak normal.

- Sinus dan diafragma normal


Kesan : TB Miliar

= CT Scan (tidak dilakukan)

= MRI, USG, EEG, ECG dll (tidak dilakukan)

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

- I N H 1 x 100 mg

- Rifampicin 1 x 100 mg

- Pirazinamid 2 x 75 mg

- Prednison 2 x 5 mg

- Streptomycine 1 x 300 mg/IM

- Elkana Syr 2 x 1 cth

- Minum biasa

- Kalori 1800 kkal

- Protein 28 gr

- F M 3 x 200 cc

- Parasetamol syr 3 x 250 mg


format pengkajian tbc

Documents