FORMAT PENGKAJIAN SISTEM URINARY

A. Identitas KlienNama:No. RM: Usia:Tgl Masuk : Jenis Kelamin:Tgl Pengkajian :Alamat:Sumber Informasi : No. Telp:Nama klg. Dekat yang bisadihub :

StatusPernikahan:Status : Agama:Alamat : Suku:No. Telp :Pendidikan:Pendidikan : Pekerjaan:Pekerjaan : Lama bekerja:

B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan utama: 2. Lama keluhan: 3. Kualitas keluhan: 4. Faktor pencetus: 5. Faktor pemberat: 6. Upaya yang telah dilakukan:

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulua. Penyakit / Infeksi : Kronis: Akut: b. Terakhir masuk RS : 1. Obat-obatan yang digunakan :2. Penggunaankateter urine:3. Pada wanita jumlahdantipepersalinan :

E. Riwayat KeluargaRiwayatpenyakitginjalataukandungkemih :

Abnormalitaskongenitalsalurankemih :

F. Riwayat LingkunganJenisKeterangan

Kebersihan

Suhu

G. Pola aktivitas latihanAktivitasKeterangan

Makan / minum

Toileting

Jenis kegiatan

H. Pola nutrisi metabolikKeterangan

Jenisdiit/makan

Frekensi/pola

Napsu makan

Jenis minuman

Frekuensi/polaminum

Gelas yang dihabiskan

I. Pola eleminasi*BAKBAKKeterangan

Frekuensi/pola

Konsistensi

Warna & bau

Inkontinensia

Kesulitan

Upaya mengatasi

Q. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum Kesadaran: Tanda-tanda vital: Tekanan darah: Nadi:

TB/BB: 2. Ginjal Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi: 3. Abdomen Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi:

4. Kulit dan Kuku Kulit: Kuku: R. Hasil pemeriksaan penunjang

S. Terapi

T. Persepsi klien terhadap penyakitnyaPerasaan pasien yang mengalami gangguan eliminasi urin:

Perasaan pasien saat menggunakan kateter atau kantung urin :