format pengkajian sistem muskuluskeletal

7/23/2019 FORMAT PENGKAJIAN Sistem Muskuluskeletal

1/8

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

6. Alamat :

7. Tanggal asuk !" :

#. Tanggal Pengkajian :

$. N%. !egister :

1&. 'iagn%sa edis :

11. Nama Penanggung Ja(a) :

12. *u)ungan 'engan Klien :

13. Pekerjaan :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Kelu+an utama masuk !" :

2. !i(a,at kese+atan utama :

a. Pen,e)a) - a/t%r 0en/etus :

). "iat kelu+an :

/. %kasi dan 0en,e)aran :

d. "kala kelu+an :

e. ulai datangn,a kelu+an :

. *al+al ,ang meringankan - mem)eratkan :

3. !i(a,at kese+atan masa lalu

a. !i(a,at 0en,akit

). !i(a,at 0enggunaan %)at%)atan

/. !i(a,at alergi


2/8

atatan kr%n%l%gi :

4. !i(a,at keluarga

a. en%gram 3 generasi

). !i(a,at kese+atan angg%ta keluarga

PA AKTTA" "8*A!*A!

N% P%la *idu0 "e)elum sakit "aat sakit

1. P%la makan

o 9rek(ensi makan se+ari

o aktu makan

o P%rsi makan ,ang di+a)iskan

o Jenis makanan

o akanan ,ang disukai

o akanan 0antangan

o kelu+an saat makan

P%la minum

o 9rek(ensi minum se+ari

o Jenis minuman

o minuman ,ang disukai

o minuman ,ang tidak disukai

o kelu+an saat minum

P%la eliminasi

A. ;A;

o 9rek(ensi-+ari

o K%nsistensi

o arna

o ;au

o Kelu+an saat ;A;

;. ;AK

o 9rek(ensi-+ari

o K%nsistensio arna

o ;au

o Jumla+

o Kelu+an

P%la istira+at dan tidur

o Tidur siang

o Tidur malam

o Ke)iasaan menjelang tidur

o Kelu+an

Pers%nal +igiene


3/8

o Ke)iasaan mandi-+ari-menggunakan

o Ke)iasaan mengg%s%k

gigi-+ari-menggunakano Ke)iasaan men/u/i ram)ut-memakai

P%la akti


4/8

3. ata - 0engli+atan

a. Ketajaman 0engli+atan :

). angguan 0engli+atan :

/. K%njungti


5/8

#. Perna0asan

a. ;entuk dada :

). Pergerakan - 0engem)angan t%raks :

/. ;atuk dengan - tan0at 0em)entukan s0utum :

d. ;un,i na0as :

1>. %kasi

2>. am)aran

e. ;un,i na0as tam)a+an

. K%mentar :

$. Jantung

a. Ukuran jantung

). 9rekuensi jantung

/. ;un,i jantung

d. N,eri dada :

e. K%mentar :

1&. A)d%men

a. N,eri a)d%men - massa :

). ;a,angan 0eristalti/ :

/. K%mentar :

11. Perkemi+an

a. 8dema kel%0ak mata :

). N,eri 0inggang :

/. ;au mulut am%niak :

d. K%mentar :

12. s,stem Neur%l%gis

a. Tingkat kesadaran :

). angguan k%%rdinasi - /ara )erjalan :

/. em%ri :

d. "tatus mental

e. !eleksreleks :

. Kelum0u+an m%t%rik - res0%n mt%t%rik.


6/8

g. K%mentar :

13. 8kstrimitas

a. Penam0ilan

). arna

/. "u+u

d. aktu 0engisian ka0iler

14. uskulus skeletal

a. Pengkajian "kelet tu)u+

'e%rmitas

Pertum)u+an tulang ,ang a)n%rmal Tum%r 0ada tulang

Pem)eda+an ekstremitas

Am0utasi

Kre0itasi

). engkaji tulang )elakang

"k%li%sis

Ki%sis

%rd%sis

/. engkaji %t%t

Kemam0uan mengu)a+ 0%sisi

Kekuatan %t%t

T%nus %t%t

15. Kulit

a. Tekstur :

). Turg%r :

/. arna :

d. kelem)a)an :

e. esi :

. K%mentar :

16. 8nd%krin

a. Pem)esaran kelenjar tir%id :

). Akti


7/8

IV. KEADAAN PSIKO SOSIAL

1. !i(a,at 0eru)a+an ke0ri)adian

a. Ansietas

b. 'e0resi

c. ara+ kr%nik ?da0at mengidentiikasikan kerusakan

sere)ral>

2. 9a/t%rakt%r stress multi0le

a. *u)ungan dengan %rang lain

b. Keuangan ,ang )erkaitan dengan 0ekerjaan

3. !es0%n 0erilaku

V. KEADAAN SPIRITUAL KLIEN

1. Ketaatan menjalankan i)ada+

2. Keterli)atan klien dengan %rganisasi keagamaan

3. Ke,akinan - ke0er/a,aan klien ,ang )er+u)ungan dengan

kese+atan

VI. KEADAAN LINGKUNGAN PERUMAHAN KLIEN

1. Keadaan ruma+ dan lingkungann,a

2. "tatus ruma+

3. Ke)ersi+an ruma+

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. a)%rat%rium

2. Tes diagn%sti/

VIII. TINDAKAN MEDIS / PENGOATAN

I!. KLASIFIKASI DATA

1. 'ata su),ekti

2. 'ata %),ek,i.

!. ANALISA DATA

!I. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

!II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

!III. PEREN"AAN ASUHAN KEPERAWATAN


8/8

format pengkajian sistem muskuluskeletal

Documents