FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitss klien

1. nama/ nama panggilan

2. tempat tanggal lahir/usia

3. jenis kelamin

4. agama

5. pendidikan

6. alamat

7. tanggal masuk

8. tanggal pengkajian

9. diagnosa medik

10. renana terapi

B. Identitas orang tua

1. ayah

a. nama

b. usia

c. pendidikan

d. pekerjaan/sumber penghasilan

e. agama

f. alamat

2. ibu

a. nama

b. usia

c. pendidikan

d. pekerjaan/sumber penghasilan

e. agama

f. alamat

C. Identitas saudara kandung

no Nama usia Hubungan Status kesehatan

II. Keluhan utama/alas an masuk rumah sakit

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang :

B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun )

1. prenatal care

a. pemeriksaan kehamilan : kali

b. keluhan selama hamil : perdarahan , PHS , infeksi ngidam , muntah-muntah , demam , perawatan

selama hamil

c. riwayat : terkena sinar , terapi obat

d. kenaikan selama hamil kg

e. imunisasi TT kali

f. golongan darah ibu golo darah ayah

2. natal

a. tempat melahirkan : RS Klinik Rumah

b. lama dan jenis persalinan : spontan ,forcep , operasi

c. penolong persalinan : dokter , bidan , dukun

d. cara untuk memudahkan persalinan : drips, obat perangsang

e. komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas

3. post natal

a. kondisi bayi : BB Baru lahir gram, PB cm

b. apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan, problem menyusui , BB tidak

stabil

(untuk semua usia )

o penyakit yang pernah dialami : batuk , demam , diare kejang , lain-lain.

o Kecelakaan yang dialami : jatuh , tenggelam , lalu lintas, keracunan

o Pernah : makanan , obat-obatan , zat /subtansi kimia tekstil

o Konsumsi obat-obatan bebas

o Perkembangan anak disbanding saudara-saudaranya : lambat , sama , cepat.

C. Riwayat kesehatan kelua

D.

E. rga

o Penyakit anggota keluarga : alergi , asma , TBC , anemia , hemofilia dll

o Genogram

IV. Riwayat imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1 BCG

2 DPT (I,II,III)

3 Polio (I,II,III,IV)

4 Campak

5 Hepatitis

V.

VI. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik

1. berat badan :

2. tinggi badan

3. waktu tumbuh gigi: bulan, tanggal gigi tahun

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat

1. berguling :

2. duduk :

3. merangkap

4. berdiri

5. berjalan

6. senyum kepada orang lain pertama kali

7. bicara pertama kali

8. berpakaian tanpa bantuan :

VII. Riwayat nutrisi

A. Pemberian

1. pertama kali disusui

2. cara pemberian :setiap kali menangis , terjadwal

3. lama pemberian tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :

2. Jumlah pemberian :

3. Cara pemberian : Dengan dot , sendok

VIII. Reaksi hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Mengapaibu membawa anaknya ke RS

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya , tidak

Bagaimana perasaan orang tua saat ini: cemas , takut , kwatir ,biasa

Apakah orang tua selalu berkunjung: Ya , kadang2 , Tidak

Siapa yang akan tinggal dengan anak: Ayah , Ibu , Kakak ,dll

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS?

Menurutmu apa penyebab kamu sakit?

Apakah dokter menceritakan keadaanmu?

Bagaimana rasanya dirawat di RS: Bosan , takut , senang ,dll

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. selera makan

2. menu makan

3. frekuensi

4. makanan pantangan

5. pembatasan pola makan

6. cara makan

7. ritual saat makan

B. Cairan

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. jenis minuman

2. frekuensi minum

3. kebutuhan cairan

4. cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

BAB (Buang air besar)

1. tempat pembuangan

2. frekuensi (waktu)

3. konsistensi

4. kesulitan

5. obat pencahar

BAK (Buang air kecil)

1. tempat pembuangan

2. frekuensi

3. warna dan bau

4. volume

5. kesulitan

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. jam tidur

- siang

- mala

m

2. pola tidur

3. kebiasaan sebelum tidur

4. kesulitan tidur

E. Personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit1. mandi

- cara- freku

ensi- alat

mandi2. cuci rambut

- frekuensi

- cara3. gunting kuku

- frekuensi

- cara4. gosok gigi

- frekuensi

- cara

F. Aktifitas / mobilitas fisik

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. kegiatan sehari-hari

2. pengaturan jadwal harian

3. penggunaan alat Bantu

aktifitas

4. kesulitan pergerakan tubuh

X. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum klien

Baik, lemah, sakit berat

B. Tanda tanda vital

Suhu :

Nadi

Respirasi

Tekanan darah

C. Antropometri

Tinggi badan

Berat badan

Lingkar lengan atas

Lingar kepala

Lingkar dada

Lingkar perut

D. System pernapasan

Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung , secret , polip , epistaksis

Leher : pembesaran kelenjar , tumor

Dada :

Bentuk dada : normal , barrel , pigeon chest

Perbandingan ukuran AP dengan transversal

Gerakan dada simetris , terdapat retraksi , otot ban tu pernapasan

Suara napas : Vf , ronchi , wheezing , stridor , rales

Apakah ada clubbing finger.

E. System kardiovaskuler

Conjunctiva anemia/ tidak, bibir pucat/ cyanosis , arteri carotis : kuat/ lemah

Tekanan vena jungularis : meninggi /tidak

Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/Apex

Suara jantung : S1 , S2 , Bising aorta , mur-mur, gallop

Capillary refilling time detik

F. System pencernaan

Sclera : ikterus/ tidak , bibir : lembab , kering , pecah-pecah , labio skizis.

Mulut : stomatitis , palato skizis , jumlah ggi , kemampuan menelan : baik/sulit.

Gaster : kembung , nyeri, gerakan peristaltic

Abdomen : hati : teraba, lien , ginjal , faeces.

Anus : lecet , haemoroid

G. System indera

1. mata

Kelopak mata , bulu mata , alis

Visus (gunakan snellen chard)

Lapang pandang

2. hidung

penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan

secret yang menghalangi penciuman

3. telinga

keadaaan pada telinga , kanal auditoris : bersih , serumen

fungsi pendengaran

H. System syaraf

1. fungsi serebral

a. status mental : orientasi , daya ingat , perhatian dan perhitungan , bahasa

b. kesadaran : Eyes, motorik ,verbal dengan GCS

c. bicara ekspresif , resiptive

2. fungsi cranial

a. N1

b. NII : Visus , lapang pandang

c. NIII,IV,VI :gerakan bola mata , pupil : isokor , anisokor

d. NV : sensorik motorik

e. NVII: sensorik , otonom ,motorik

f. NVIII: pendengaran, keseimbangan

g. NIX

h. NX : gerakan uvula , rangsang muntah/menelan

i. NXI : sternokleidomastoideus , trapesius

j. NXII : Gerakan lidah

3. fungsi motorik

a. massa otot , tonus otot , kekuatan otot

4. fungsi sensorik

a. suhu , nyeri, getaran , posisi , diskriminasi.

I. Sistem musculoskeletal

1. kepala : bentuk kepala , gerakan

2. vertebrae :scoliosis , lordosis, kiposisi, gerakan ROM, fungsi gerak

3. pelvis : gaya jalan , gerakan

4. lutut : bengkak , kaku , gerakan

5. kaki : bengkak , gerakan , kemampuan berjala

6. tangan : bengkak , gerakan , ROM

J. System integumen

Rambut : warna , mudah dicabut

Kulit : warna , temperature , kelembaban , bulu kulit , erupsi, tai lalat , ruam , tekstur

Kuku : warna , permukaan kuku , mudah patah , kebersihan.

K. System endokrin

Kelenjar thyroid :

Ekspresi urine berlebihan , polidipsi ,poliphagi

Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan.

Riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

L. System perkemihan

Oedema palpebra

Keadaan kandung kemih

Nocturia

Dysuria

Kencing batu

Moon face

Oedema ansarka

M. System immune

Alergi (cuaca , debu, bulu binatang, zat kimia)

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu , urticaria , lain-lain.

XI. Test diagnostic

Laboratorium

Foto roentgen

CT Scan

MRI, USG , EEG , ECG dll

XII. Terapi saat ini