ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S G1 P1 A0 H5hari DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST PARTUS DENGAN INDIKASI EPISIOTOMI DI POLI KANDUNGAN RS KEN SARAS, SEMARANG

Disusun Oleh:YUNIA SETIAWASIH010213a008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM BSTIKES NGUDI WALUYO UNGARANTAHUN 2013 / 2014

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa:YUNIA SETIAWASIHNim:010213a0081. IDENTITAS KLIENNama Klien (inisial) :Ny. SUmur :25 TahunPendidkan : SMAPekerjaan :SwastaBangsa :IndonesiaAlamat :Ds. Kebonen RT 01/05 Diagnosa Medis :Post partus dengan indikasi episiotomi ( G1 P1 A0 H3hari) Tanggal Masuk RS :20 juni 2014Tanggal Pengkajian :20 Juni 2014 jam 10.302. IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama (inisial) :Tn. DUmur :30 TahunPendidikan : SMAPekerjaan :SwastaBangsa :IndonesiaAlamat :Ds. Kebonen RT 01/05Hubungan dengan klien Suami3. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJIKlien mengatakan masih merasa nyeri di daerah bekas robekan perineum, P : post episiotomiQ : nyeri seperti tersayat-sayatR: di antara jalan lahir dan anus.S : skala nyeri 3T : Kadang kadang, saat bergerak, lama nyeri 1 sampai 2 menit.. Luka Episiotomi Vagina Anus Klien mengatakan bingung dan takut ketika bayi nya di susui selalu cegukan4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANGPostnatal 5 hari, Klien mengatakan tidak merokok, mengonsumsi alkohol dan obat obatan. Klien mengatakan sering berolah raga di hari libur.5. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALUKlien mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi, diabetes atau penyakit lain yang membuat nya harus di rawat di Rumah sakit6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAKeluarga Klien ada yang menderita penyakit Hipertensi yaitu ibu klien7. GENOGRAM

Keterangan := Laki-laki= Perempuan= Menikah= Pasien

8. RIWAYAT OBSTETRIG1 P1 A0 H5hariRiwayat kehamilan yang laluNOTIPE PERSALINANBB LAHIRKEADAAN BAYI WAKTU LAHIRKOMPLIKASI NIFASUMUR SEKARANG

1Partus aterm (LBK)3380 grMenangis SpontanTidak Ada5 hari

HPHT : 20 september 2013TP : 27 juni 2014Keluhan Selama Hamil : selama hamil Klien mengalami mual, mudah lelah dan mengeluh sering buang air kecilApakah ibu selalu melakukan ANC teratur? Berapa kali? Selama hamil Klien selalu rutin melakukan ANC sebanyak 10 kaliKontrasepsi yang direncanakan pasca melahirkan? Alasan? Klien berencana menggunakan KB Suntik, karena biayanya yang murahKondisi kehamilan sekarang? Normal/komplikasi? Normal9. RIWAYAT GINEKOLOGIa. Riwayat haid (usia menarche, siklus, disminorea)Haid pertama kali umur 13 Tahun, siklus menstruasi 27 hari, disminorea tidak adab. Riwayat pernikahanMenikah umur 24 tahunc. Riwayat KBTidak adad. Riwayat MenopouseTidak ada10. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARINutrisi: Nafsu makan bertambah, makan 3x sehari dengan porsi cukupBuang Air Besar: LancarFrekuensi: 1 kali sehariKonsistensi: lembekBuang Air Kecil: LancarFrekuensi: 8-9 kaliWarna: KuningKebiasaan tidur : Siang tidak teratur semenjak kehamilan trimester III sampai kelahiran tidur hanya 1 jam, malam tidur 24.00-05.00, jadi total Klien tidur antara 5-6 jamAmbulasi: Ambulasi mandiriPersonal Hygiene: Selama post partum Klien mandi 2x sehari, keramas tiap mandi, sikat gigi, mengganti pembalut 3 kali sehari, penampilan Klien segar dan bersih11. PEMERIKSAAN FIISIKKesadaran umum: NormalTingkat Kesadaran: Composmentis Galscow Coma Scale (GCS): E4 M6 V5Tanda-tanda vital: Tekanan darah 110/70 mmHgDenyut Nadi: 84 x/menitFrekuensi Pernafasan: 20 x/menitTemperatur: 36 Ca. Kepala dan leher (cloasma gravidarum,hiperpigmentasi)Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam panjang, kulit kepala bersih, tidak terdapat lesi, tidak terdapat ketombe, tidak ada peningkatan JVP, tidak terdapat hiperpigmentasi, tidak terdapat cloasma gravidarum.b. MataPengelihatan normal, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterikc. HidungBentuk simertis, tidak ada polip, tidak ada secretd. MulutBersih, simetris, tidak ada kariese. TelingaBentuk normal, pendengaran normal, tidak ada kotoranf. Jantung (IPPA)I : dada simetris kanan kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, ictus cordis tidak nampakPa : tidak terdapat nyeri tekanPe : redupA : bunyi S1 & S2 regulerg. Paru-paru (IPPA)I : dada simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pernafasanPa : pengembangan paru seimbang kanan kiriPe : terdengar resonanA : terdengar vesikularh. Payudara (kebersihan, penonjolan nipple, pembengkakan, hiperpigmentasi areola, ASI)Aerola bersih, puting susu menonjol, tidak terdapat benjolan, terdapat pigmentasi pada puting susu, tidak terdapat bendungan ASI.i. Abdomen (IPPA, palpasi Leopod, TFU, DJJ, kontraksi uterus)I : bentuk simetris, tidak terdapat bekas luka operasi, tidak terdapat luka atau lesiA : terdengar bising usus 8x/menitPe : terdengar thympaniPa : terdapat nyeri tekan, TFU pertengahan pusat simpisis 3jari dibawah umbilikus, kontraksi baik.j. Genitilia : tanda Chadwick, Tanda hegar, lesi vagina, episiotomy, discharge)Terdapat tanda kemerahan pada vagina (Chandwick), tidak terdapat hegar, terdapat lesi pada vagina, terdapat luka bekas episiotomi dengan jahitan 4 dengan benang , tidak ada discharge.k. EkstermitasAtas:Kuku tangan bersih pendek, turgor kulit baik,kapilari refil kurang dari 3 detik, tidak ada keterbatasan gerakBawah :Kuku kaki pendek dan bersih, turgor kulit baik, kapilary refil kurang dari 3 detik,tidak terdapat oedem dan lesi, tidak terdapat varisesKekuatan otot :KananKiriAtas 5 5Bawah 5 5

Keterangan :5 = Gerakan normal penuh menentang gravitasi, dengan tahanan penuh4 = Gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit tahanan 3 = Ggerakan normal menentang gravitasi2 = Gerakan otot penuh menentang bgravitasi dan sokongan 1 = Tidak ada gerakan teraba / terlihat adanya kontraksi otot 0 = Paralisis.

12. PSIKOLOGISKonsep diri: Klien berada pada fase taking hold, dimana klien siap merawat bayinya. Klien juga tampak semangat merawat bayinya Pemenuhan kebutuhan seksual: Saat ini pemenuhan seksual tidak terpenuhi karena klien masih dalam perawatan13. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada14. PROSES KEPERAWATANa. Analisa DataNoHari / tanggalData FokusProblemEtiologiParaf

1.Jumat, 20 juni 2014DS:Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas robekan perineumP : post episiotomiQ : nyeri seperti tersayat-sayatR: di antara jalan lahir dan anus.S : skala nyeri 3T : Kadang kadang, saat bergerak, lama nyeri 1 sampai 2 menit.

DO: Klien tampak meriingis menahan sakit setiap kali bergerak TTV normalTD: 110/70 mmHgNadi: 84 x / menitRR: 20 x / menitS: 36,5 CNyeri episiotomyYunia

2. Jumat, 20 Juni 2014DS: Klien mengatakan bingung dan takut ketika bayi nya di susui selalu cegukan

DO: Klien tampak gelisah. Klien menanyakan mengapa anak nya bisa seperti ituAnsietas Defisit pengetahuanYunia

b. Prioritas Masalah1. Nyeri berhubungan dengan episiotomy2. Ansietas berhubungan dengan defisit pengetahuan