format pengkajian pkn besmarak 15.pdf
TRANSCRIPT
YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMURAKADEMI KEPERAWATAN MARANATHA KUPANG
JL. Kamp. Bajawa Nasipanaf – Penfui – Kupang
PRAKTEK KERJA NYATA (PKN) MAHASISWA AKADEMIKEPERAWATAN MARANATHA KUPANG SEMESTER VI TA. 2014/2015
DI DESA BESMARAK KECAMATAN NEKEMESE KABUPATEN KUPANGTANGGAL 13 APRIL – 09 MEI 2015
FORMAT PENGUMPULAN DATA
I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas kepala keluarga
Nama KK : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Agama :
Alamat : Suku bangsa :
Penghasilan/Bulan : Status Kes :
B. Data Anggota Keluarga yang tinggal serumah
1. Data sex , umur dan agama
No Nama JK Hbungn
Kel.
Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Status
kesTamat Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II. DATA LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan;
1. Tipe rumah : a. Permanen b. Semi permanen c. Darurat
2. Kepemilikan rumah : a. Sendiri b. Kontrak C. Numpang
2. Lantai : a. Tanah b. Papan c.Tegel/keramik d. Semen
3. Dinding rumah : a. Papan b. Bebak c Daun d. Tembok
4. Atap rumah : a Genteng b. Asbes c.Seng d .Daun
5. Luas rumah : a..................................m2
6. Apakah ada jendela setiap kamar? a. Ya b Tidak
7. Apaka jendela dibuka setiap hari ? a. Ya b Tidak
8. Penerangan rumah malam hari a. Listrik b. Petromax c Lain-lain
9. Pemanfaatan pekarangan rumah a. Kebun b. Kolam c.Kandang
10. Keadaan rumah a Bersih b. Kotor c.Berdebu
11.Keadaan dalam rumah a. Rapi, b.Tidak rapi c.Alat berserakan
12.Penerangan rumah siang hari a. Gelap b Remang2 c.Terang
B. Sumber air
1. Untuk masak dan minum a.PDAM b.Sumur c.Kali d. Mineral
2. Untuk minum air dimasak a. Ya b Tidak
3. Jarak sumur air dengan WC a. < 10 Meter b > 10 Meter.
4. Adakah tempat penampungan air ? a. Ya b Tidak
5. Keadaan tempat penampungan air a. Bersih b. Kotor
6. Tempat penampung air a. Tertutup b Terbuka
7. Waktu menguras penampungan air a. Setiap hari b.2 x /minggu c 1x/minggu
d. tidak pernah
8. Keadaan air minum a. Berbau b.Berkapur, c.tidak bau & tkpr
d. tidak berwarna
C. Pembuangan sampah
1. Tempat pembuangan sampah a.Sungai b TPS c.ditimbun d dibakar
2. Jarak dengan rumah a. < 5 Meter b > 5 Meter
3. Sumber polusi a.Pabrik b Kendaraan c Sampah d,kandang
D. Pembuangan Limbah.
1. Kepemilikan wc : a. Ya b. Tidak
2. Kebiasaan BAB : a.Jamban/WC b di hutan c kandang ternak
d. Sungai
3. Jenis jamban yang dimiliki : a.Cemplung b Leher angsa
4. Pembuangan air limbah : a.Sembarangan b.Selokan c Siram halaman
E. Kandang ternak:
1. Memelihara ternak: a Ya b Tidak
2. Jenis ternak : a.Ayam b.Babi c Kambing. d.Sapi
e.Burung f. Kucing g.Anjing h Bebek i. lainya
3. Letak kandang ternak: a.dlm rumah b Dempet dengan rumah c diluar rumah.
4. Jarak kandang ternak dengan rumah a.< 10 Meter b > 10 Meter
5. Kondisi kandang ternak a. Bersih b. Kotor
III.DATA KESEHATAN SECARA UMUM
A.Fasilitas Kesehatan.
1. Sarana Kesehatan terdekat: a.RS b.Puskesmas/Pustu c.Balai Pengobatan
d. dr/Bidan/Perawat
2. Kebiasaan keluarga mencari pertolongan bila sakit; a. Dukun b.Puskesmas
c Balai pengobatan d dr/Bidan/Perawat
3. Sumber pendanaan kesehatan keluarga: a.ASKES/ASTEK b Dana sehat
c Biaya sendiri d jamkesmas.
4.Sarana transportasi ketempat pelayanan kesehatan: a.Angkutan umum
b.Kendaraan peribadi c Jalan kaki
5. Jarak antara rumah dengan tempat pelayanan kesehatan
a. < 1 km b. 1- 2 km c 2-3 km d.3-4 km e.> 4 km
B. Masalah kesehatan khusus.
1. Keadaan Kesehatan keluarga
1). Dalam enam bulan terakhir keadaan kesehatan keluarag: a.Sehat. b.Sakit
2). Bila sakit Penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan
terakhir : a.DHF b.ISPA c.Hipertensi d.DM e.Asma f Gatal g Diare
h Reumatik g.lain2(tulis sendiri)
2. Pasangan usia Subur (15 -49 Thn)
1) Apakah dalam keluarga ada PUS a. Ya b Tidak
2) Bila ya apakah menjadi akseptor KB ? a.Ya b Tidak
3) Bila ya jenis KB yang digunakan: a.Spiral/IUD b.Suntik c.PIL
d. Susuk e.Kondom
4) Lama mengikuti KB a. < 1 thn b.1-2 thn c.2-3 thn. d.> 3 thn
5) Keluhan selama mengukuti KB a. Ada keluhan b Tidak
6) Jika ada keluhan yang dialami a. Pusing. b,Perdarahan. c Mengganggu
7) Kebiasaan mengontrol KB a. Teratur b Jika ada keluhan c. tidak
3. Kesehatan Ibu hamil
1) Apakah dalam keluarga ada ibu hamil a. Ya b Tidak
2) .Bila ya umur kehamilan saat ini trimester berapa: a. Satu (0-3 bln)
b.Dua(4-6 bln) c Tiga (7-9 bln)
3) Bila ya saat ini kehamilan yang keberapa. : a. Satu b Dua
c Tiga d > 3
4) Usia ibu saat ini a, < 20 Thn b.20-35 Thn d > 35 Thn
5) .Apakah ibu hamil memeriksa kehamilannya a,Ya b Tidak
6) Bila ya tempat pemeriksaan di: a. Puskesmas/Pustu b Bidan c RS
d.Balai pengobatan e Dukun.
7) Bila tidak memeriksa kehamilannya alasannya: a. Tidak tahu
b.Tidak mau c.Tidak mampu
8) Apakah selama hamil ibu mendapat suntikan TT: a Ya b Tidak
9) Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi Vitamin secara teratur:
a, Ya b Tidak
10) Jika tidak mengkonsumsi vitamin alasannya ; a.Tidak tahu,
b.Tidak mau, c.Tidak mampu
11) Keluhan ibu selama hamil: a. Darah tinggi b Darah rendah
c.Udeme d Pusing,mual dan muntah e. Lain-lain (tuliskan)
4. Kesehatan Ibu Menyusui
1) Apakah dalam keluarga ada buteki a Ya b,Tidak
2) Ibu memberikan ASI sampai anak usia. a 0-6 bln b.6 bln-1 thn, c.1 – 2 thn,
d.>2thn
3) Bila ya pola pemberian ASI a.setiap bayi membutuhkan b 2x/hari. c
bila nangis
4) Bila tidak menyusui alasannya
a.Asi tidak keluar b.sibuk bekerja c Penyakitan
5. Kesehatan Balita
1) Apakah dalam keluarga ada balita a.Ya b.Tidak
2) jika ya apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu a.Ya b Tidak
3) Bila tidak alasannya a.Tidak tahu, b.Tidak mau, c.Tidak mampu d.Posyandu
tdk ada
4) Apakah balitanya sudah di Imunisasi a.Ya b.tidak
5) Jika ya Jenis imunisasi yang didapat:
No Nama Umur Imunisasi KMS Ket
L P BB BCG DPT POLIO CAMPAK
1 2 3 1 2 3
1
2
3
6) Bila tidak diimunisasi alasannya:a. a.Tidak mau b.Tidak tahu
c.Tidak mampu
7) Hasil Penimbangan bulan ini a.Garis hijau sampai kuning
b.dibawah garis titik titik. c.dibawah garis merah
8) Penyakit yang sering diderita anak selama 6 bulan terakhir: a.ISPA
b.Diare c.DHF d.Panas
9) Apakah ibu memberikan makan tambahan pada anaknya : a.Ya b. Tidak
10) Jika ya, jenis makanan tambahan yang diberikan: a.Bubur saring
b.Sari buah c. Susu sapi
11) Jika tidak memberikan alasannya a.Tidak tahu b.Tidak mau c.Tidak
mampu
6. Data anak remaja
1) Apakah dalam keluarga ada anak remaja a. Ya, usianya........ thn b Tidak
2) Jika ada hubungan dengan keluarga a.anak kandung, b anak angkat
c.Keponakan d lain-lain
3) Sikap dan tingkah laku anak remaja di masayarakat a. harmonis b suka
buat onar
4) Kebiasaan anak remaja a.Merokok, b.Minum alkohol c.Judi d.Buat
onar
5) Apakah anak remaja ada yang sakit dalam 6 bulan terakhit a.Ya b.
Tidak
6) Jika ya apakah sudah berobat a. sudah b.belum
7) Jika belum alasannya a. Tidak mampu b.Tidak mau c.Tidak tahu
8) Kegiatan remaja. a.Karang taruna b.olahraga, c. Organisasi pemuda d
Keagamaan
7. Data kesehatan lanjut usia
1) Apakah dalam keluarga ada lanjut usia a. Ya b.Tidak
2) Jika ya apakah lansia menderita penyakita. Ya b.Tidak
3) jika ya jenis penyakit a. Asmah b,TBC c.Hipertensi d.Hipotensi
e.DM f.Rematik g.katarak h.gatal-gatal i Syaraf j. Jantung
4) Upaya yang telah dilakukan pada lansia yang sakit : a.Berobat ke
dr/Bidan/Perawat.b.Ke dukun c Puskesmas d. RS
5) Jika tidak berobat alasannya a. Tidak tahu b.Tidak mampu c Tidak
mau
6) Faktor yang memperberat penyakit lansia a.Saat aktivitas b.saat
istirahat
7) Faktor yang memperingan penyakit lansia a.Istirahat b Minum
obat
8) Peran lansia dalam keluarga a.KK b.Ikut dgn anak c Penghasilan
sendiri
9) Penggunaan waktu senggang oleh lansia a.Berkebun b.Jalan-jalan
c.Istirahat
10) Apakah lansia mengikuti Posyandu lansia. A. Ya b.Tidak
11) Jika tidak alasannya a.Posyandu tidak ada b.Tidak mau c.Tidak tahu d tdk
mampu
8. Data kebersihan diri
1) Pola mandi dalam sehari a.1 kali b.2 kali c..3kali d.tdk
mandi
2) Kebersihan kuku a. selalu diperhatikan b.Jarang c.Tidak
3) Pola mencuci rambut a. 1 kali/minggu 2 kali/minggu c.3
kali/minggu
4) Kebersihan pakaina. setiap mandi diganti, b.1 x/hari d. 2 hari
sekali
5) Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan a.selalu b kadang2
c tidak
6) Kebiasaan menggunakan alas kaki a. Ya b Tidak
7) Jika tidak alasannya a.Tidak tahu b.Tidak mau c Tidak mampu
9. Data psikologi Keluarga
1) Orang yang paling disayangi dalam keluarga: a. Ibu b. Bapak
c. Anak2 d Saudara
2) Bila anggota keluarga sakit yang mengambil keputusan untuk berobat;
a.Ibu b.Bapak c.Nenek
3) Pendidikan kesehatan yang diperoleh dari: a.Tenaga kesehatan b,Televisi
c.Radio d. Majala
4) Tempat yang biasa mendengar penyuluhan
a. Rumah b.Tempat umum c.Posyandu
10. Materi penuyuluhan yang diinginkan
1) Apakah keluarga membutuhkan penyuluhan tentang kesehatan a. Ya
b.Tidak
2) Jika ya jenis materi penyuluhan yang disukai: a. Dire b.DHF
c . Kesling d DM dan Hipertensi. e Kenakalan remaja.
f. materi a,b,c,d, dan f
3) Pandangan keluarga terhadap petugas kesehatan
a.Institusi yang bertanggung jawab terhadap masalah kesehatan
b.Lebih meningkatkan pola pelayanan kepada masysrakat
c.Biasa saja
4) Waktu yang tepat untuk pembinaan a.Pagi b.Siang c.Sore d.
Malam
FORMAT TABULASI DATA
PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI
Asuhan keperawatan kesehatan komunitas yang dilaksanakan olah mahasiswa
melalui praktek keperawatan di masyarakat berlangsung mulai dari tanggal 13 Maret
2015 sampai dengan 09 Mei 2015. Dalam hal ini kelompok V mendapat tempat praktek
di Dusun V RT 09 dan RT 10 Desa Bismarak, Kecamatan Nekamese, Kabupaten
Kupang . Secara umum gambaran wilayah berdasarkan “Winshield Survey” sebagai
berikut:
Batas wilayah sebelah utara : RT 10 Dusun 03.
Batas wilayah sebelah selatan : Desa Oben
Batas wilayah sebelah barat : RT 09
Batas wilayah sebelah timur : RT 10
Jabarkan kondisi wilayah daerah binaan saudara: alamat, RT/RW, Dusun, Desa,
Kecamatan, Kabupaten, batas wilayah, kegiatan yang dilakukan masyarakat,
fasilitas apa yang dimiliki, serta berapa jumlah KK. Setelah dilakukan pengkajian
dari tanggal 14 s/d 15 dengan teknik wawancara dan observasi didapatkan data
sebagai berikut:
1. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelamin
No Umur
Jenis kelamin
Laki-laki % perempuan % Total %
1 0 – 1 Tahun
2 1 – 5 Tahun
3 6 – 12 Tahun
4 13 – 21 Tahun
5 22 – 45 Tahun
6 46 – 60 Tahun
7 Diatas 60 Thn
Total
2. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan
NO PENDIDIKAN JUMLAH %
1 Belum sekolah
2 Tidak sekolah
3 TK
4 SD
5 SMP
6 SMA
7 Perguruan tinggi
Total
3. Distribusi Penduduk berdasarkan pekerjaan
NO Jenis pekerjaan JUMLAH %
1 Pelajar/belum bekerja
2 Tidak bekerja
3 PNS
4 TNI/Polri
5 Pensiunan
6 Petani
7 Sewasta
8 Lain-lain tambahkan sendiri
Total
4. Distribusi penduduk berdasarkan Agama
NO Agama yang dianut JUMLAH %
1 Katolik
2 Protestan
3 Islam
4 Hindu
5 Budha
6 Konghucu
Jumlah
5. Distribusi Kepala Keluarga berdasarkan Penghasilan
NO PENGHASILAN JUMLAH %
1 Kurang dari 1. 000.000/bulan
2 1.000.000 – 2.000.000/bulan
3 2.000.000 – 3.000.000/bulan
4 3.000.000 – 4.000.000/bulan
5 4.000.000 – 5.000.000/bulan
Lebih dari 5.000.000/bulan
Jumlah
B. DATA LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
a. Status kepemilikan rumah (DARI JUMLAH KK)
NO STATUS KEPEMILIKAN JUMLAH %
1 Sendiri
2 Numpang
3 Sewa/kontrakan
Jumlah
b. Tipe perumahan (DARI JUMLAH RUMAH)
NO TIPE RUMAH JUMLAH %
1 Permanen
2 Semi permanen
3 Darurat/tidak permanen
Jumlah
c. Jenis lantai (ARI JUMLAH RUMAH)
NO BAHAN LANTAI JUMLAH %
1 Tanah
2 Papan
3 Tegel
4 Semen
Jumlah
d. Jenis dinding rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO DINDING RUMAH JUMLAH %
1 Papan
2 Bebak
3 Daun
4 Tembok
Jumlah
e. Jenis atap rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO ATAP RUMAH JUMLAH %
1 Genteng
2 Asbes
3 Seng
4 Daun
Jumlah
f. Luas rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO LUAS RUMAH JUMLAH %
1 < 12 Meter persegi
2 12 – 36 Meter persegi
3 36 – 72 Meter persegi
4 72 – 100 Meter persegi
5 > 100 Meter peresegi
Jumlah
g. System ventilasi Rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO JENDELA JUMLAH %
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
h. Frekwensi buka jendela (DARI JUMLAH RUMAH)
NO MEMBUKA JENDELA JUMLAH %
1 Buka
2 Tidak
Jumlah
i. System pencahayaan pada siang hari (DARI JUMLAH RUMAH)
NO PENERANGAN JUMLAH %
1 Gelap
2 Remang-remang
3 Terang
Jumlah
j. Kebersihan dalam rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO KEADAAN RUMAH JUMLAH %
1 Bersih
2 Kotor
3 Berdebu
4 Kotor dan berdebu
Jumlah
k. Kerapihan dalam rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO KERAPIHAN DALAM RUMAH JUMLAH %
1 Rapi
2 Tidak
3 Alat berserakan
4 Tidak rapih dan alat berserakan
Jumlah
l. Penerangan malam dalam rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO PENERANGAN MALAM JUMLAH %
1 Listrik
2 Petromaks
3 Lain – lain
Jumlah
m. Jarak rumah dengan tetangga (DARI JUMLAH RUMAH)
NO JARAK RUMAH JUMLAH %
1 Bersatu
2 Dekat
3 Terpisah
Jumlah
n. Halaman disekitar rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO Halaman JUMLAH %
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
o. Pemanfaatan pekarangan rumah (DARI JUMLAH RUMAH)
NO MANFAAT PEKARANGAN JUMLAH %
1 Kebun
2 Kolam
3 Kandang
4 Tidak dimanfaatkan
Jumlah
2. Sumber Air Bersih (JUMAH KK)
a. Sumber air untuk memasak dan minum
NO SUMBER AIR JUMLAH %
1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral
4 Sungai/kali
Jumlah
b. System pengolahan air minum
NO PENGOLAHAN AIR MINUM JUMLAH %
1 Dimasak
2 Tidak dimasak
Jumlah
c. Sumber air untuk mandi dan mencuci
NO SUMBER AIR JUMLAH %
1 PAM
2 Sumur
3 Air sungai atau jublang
Jumlah
d. Jarak sumber air dengan septic tank (JMLH RUMAH)
NO JARAK SUMBER AIR DGN SEPTIC
TANK
JUMLAH %
1 < 10 Meter
2 > 10 Meter
Jumlah
e. Tempat penampungan air sementara (JMH KKK)
NO PENAMPUNGAN JUMLAH %
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain
Jumlah
f. Kondisi tempat penampungan air (JMH KK)
NO KONDISI TEMPAT JUMLAH %
1 Tutup
2 Terbuka
Jumlah
g. Kondisi air (KK)
NO KONDISI AIR JUMLAH %
1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
4 Berwarna, berbau, berasa
5 Tidak berasa/tidak berwarna
Jumlah
h. Kondisi tempat penampungan air (KKK)
NO Kondisi tempat penampungan JUMLAH %
1 Bersih
2 Kotor
3 Berlumut dan berjentik
4 Kotor, berlumut, berjentik
Jumlah
i. Kebiasaan pengurasan tempat penampungan air (KK)
NO PENGURASAN TPT AIR JUMLAH %
1 Setiap hari
2 3 kali seminggu
3 2 Kali seminggu
4 1 Kali seminggu
5 Lebih dari seminggu
Jumlah
3. Sistem Pembuangan Sampah (JUMLAH KK)
a. Tempat pembuangan sampah
NO SISTEM PEMBUANGAN JUMLAH %
1 Sungai
2 Tempat pembuangan umum
3 Ditimbun
4 Dibakar
5 Sembarang tempat
Jumlah
b. Tempat penampungan sampah sementara (KK)
NO Penampungan sementara JUMLAH %
1 Ada
2 Tidak ada/sembarangan
Jumlah
c. Kondisi tempat penampungan sampah sementara (KK)
NO Kondisi penampungan JUMLAH %
1 Terbuka/tidak terawat
2 Terturup/terawatt
Jumlah
d. Jarak tempat penampungan samapah dengan rumah (JUMLAH
RUMAH)
NO JARAK JUMLAH %
1 < 5 Meter
2 > Meter
Jumlah
e. Sumber polusi terhadap rumah (JUMLAH RUMAH)
NO SUMBER POLUSI JUMLAH %
1 Pabrik
2 Kendaraan
3 Sampah
4 Kandang ternak
Jumlah
4. Pembuangan air limbah (JUMLAH KK)
a. Kebiasaan keluarga buang air besar
NO TEMPAT PEMBUANG TINJA JUMLAH %
1 Jamban/WC
2 Di Hutan
3 Di Kandang ternak
4 Sembarang tempat
5 Sungai
Jumlah
b. Kepemilikan Jamban (DILIHAT DARI JUMLAH RUMAH)
NO JENIS JAMBAN JUMLAH %
1 Sendiri
2 Tidak ada/Numpang
Jumlah
c. Jenis jamban yang digunakan (KHUSUS YANG PUNYA JAMBAN)
NO JENIS JAMBAN JUMLAH %
1 Cemplung
2 Leher angsa
Jumlah
d. System pembuangan air limbah (JUMLAH KK)
NO TEMPAT PEMBUANGAN AIR
LIMBAH
JUMLAH %
1 Sembarang tempat
2 Selokan
3 Siram tanaman
4 Resapan
Jumlah
5. Hewan ternak (DILIHAT DARI JUMLAH KK)
a. Kepemilikan hewan ternak di rumah
NO Hewan peliharaan JUMLAH %
1 Ada
2 Tidak
Jumlah
b. Jenis ternak
NO JENIS TERNAK JUMLAH %
1 Ayam
2 Babi
3 Kambing
4 Sapi
5 Burung
6 Kucing
7 Anjing
8 Bebek
Jumlah
c. Letak kandang ternak (RUMAH)
NO LETAK KANDANG TERNAK JUMLAH %
1 Dempet dengan rumah
2 Terpisah dengan rumah
3 Dalam rumah
Jumlah
d. Jarak kandang dengan rumah
NO JARAK KANDANG DGN
RUMAH
JUMLAH %
1 < 10 Meter
2 > 10 Meter
Jumlah
e. Kondisi kandang
NO Kebersihan kandang JUMLAH %
1 Terawat
2 Tidak terawatt
Jumlah
C. DATA KESEHATAN SECARA UMUM
1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan yang paling dekat (JMH KK)
NO SARANA KES. TERDEKAT JUMLAH %
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas/Pustu
3 Balai pengobatan
4 Dr/Bidan/Perawat
Jumlah
b. Kebiasaan keluarga dalam mencari pertolongan bila sakit (KK)
NO KEBIASAAN KEL, BILA SAKIT JUMLAH %
1 Ke dukun
2 Ke Puskesmas
3 Ke Balai pengobatan
4 Ke dr/Bidan/Perawat
5 Rumah sakit
6 Tidak berobat
Jumlah
c. Kebiasaan sebelum berobat
NO Kebiasaan sebelum berobat JUMLAH %
1 Beli obat bebas
2 Ramuan tradisional/jamu
3 Tidak ada
Jumlah
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
NO SUMBER DANA KES, KEL JUMLAH %
1 ASKES/ASTEK
2 Dana sehat
3 Biaya sendiri
4 JPS/askin/jamkesda
Jumlah
e. Sarana transportasi ke tempat pelayanan kesehatan
NO TTRANSPORTASI KE TPT
PELKES
JUMLAH %
1 Angkotan Umum
2 Kendaraan sendiri
3 Jalan kaki
Jumlah
f. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan
NO JARAK RUMAH JUMLAH %
1 < 1 km
2 1 – 2 Km
3 2 – 3 Km
4 3 – 4 Km
5 > 4 Km
Jumlah
g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
(LIHAT PER INDIVIDU/PENDUDUK)
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH %
1 Batuk pilek
2 Asma
3 TBC
4 Rematik
5 Asam urat
6 Hipertensi
7 Lain-lain
8 Tidak ada
Jumlah
2. Ibu hamil dan Menyusui
a. Jumlah pasangan usia subur (15-49)
NO PUS JUMLAH %
1 Ya
Jumlah
b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB
NO AKSEPTOR KB JUMLAH %
1 Ya menggunakan
2 Tidak menggunakan
Jumlah
c. Jenis kontrasepsi yang digunakan
NO JENIS KONTRASEPSI JUMLAH %
1 IUD
2 Suntikan
3 Pil
4 Susuk
5 Tubektomi
6 Kalender
Jumlah
d. Jumlah ibu hamil
NO JUMLAH BUMIL JUMLAH %
1 Ya (hamil)
Jumlah
e. Usia kehamilan
NO USIA KEHAMILAN JUMLAH %
1 Trimester I
2 Trimester II
3 Trimester III
Jumlah
f. Frekwensi kehamilan
NO FREKWENSI KEHAMILAN JUMLAH %
1 I
2 II
3 III
4 Lebih dari III
Jumlah
g. Usia ibu hamil
NO USIA BUMIL JUMLAH %
1 Dibawah 20 tahun
2 20 – 35 tahun
3 Lebih dari 35 tahun
Jumlah
h. Tempat priksa kehamilan
NO TEMPAT PEMERIKSAAN JUMLAH %
1 Puskesmas
2 Bidan
3 Rumah sakit
4 Dokter praktek
5 Tidak pernah priksa
Jumlah
i. Frekwensi priksa kehamilan
NO PEMERIKSAAN KEHAMILAN JUMLAH %
1 2 kali
2 3 Kali
3 Lebih dari 4 kali
Jumlah
j. Imunisasi tetanus toksoid (TT)
NO IMUNISASI TT JUMLAH %
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
3 Tidak pernah
Jumlah
k. Penyakit yang dideraita ibu hamil
NO PENYAIKT YANG DIDERITA JUMLAH %
1 Hipotensi
2 Anemia
3 Bengkak
4 Mual/muntah
5 Sesak napas
6 Varises
7 Hipertensi
8 Tidak ada keluhan
Jumlah
l. Jumlah ibu menyusui
NO JUMLAH BUTEKI JUMLAH %
1 Ya meneteki
Jumlah
m. Lama ibu menyusui
NO LAMA MENYUSUI JUMLAH %
1 Kurang dari 1 bulan
2 1 – 6 bulan
3 6 – 12 bulan
4 12 – 24 bulan
5 Lebih dari 24 bulan
Jumlah
3. Balita
a. Jumlah balita
NO Balita JUMLAH %
1 Ya, tergolong balita
Jumlah
b. Kebiasaan ke posyandu
NO Kebiasaan JUMLAH %
1 Ke posyandu
2 Tidak ke posyandu
Jumlah
c. Imunisasi balita
NO IMUNISASI JUMLAH %
1 Lengkap
2 Belum lengkap
3 Tidak lengkap
4 Tidak pernah
Jumlah
d. Kepemilikian kartu menuju sehat (KMS)
NO KMS JUMLAH %
1 Memiliki
2 Tidak memiliki
Jumlah
e. Hasil penimbangan Balita
NO HASIL PENIMBANGAN KMS JUMLAH %
1 Hijau
2 Diatas hijau kuning
3 Di bawah titik-titik
4 Di bawah merah
JUMLAH
4. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah
NO KEGIATAN DI LUAR SEKOLAH JUMLAH %
1 Keagamaan
2 Karang taruna
3 Olahraga
4 Lain-lain
Jumlah
b. Penggunaan waktu luang
NO PENGGUNAAN WAKTU LUANG JUMLAH %
1 Musik/TV
2 Olahraga
3 Rekreasi
4 Keagamaan
Jumlah
c. Kebiasaan remaja
NO KEBIASAN REMAJA JUMLAH %
1 Merokok
2 Alcohol
3 Tidak ada atau lainnya
Jumlah
5. Lansia (DIATAS 45 TAHUN)
a. Keluhan lansia
NO KELUHAN PENYAKIT LANSIA JUMLAH %
1 Ada keluhan
2 Tidak ada keluhan
Jumlah
b. Jenis penyakit yang diderita lansia
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH %
1 Asma
2 TBC
3 Hipertensi
4 DM
5 Rematik
6 Katarak
7 Jantung
8 Lain-lain
Jumlah
c. Penanganan penyakit lansia
NO PENANGANAN PENYAKIT JUMLAH %
1 Sarana kesehtan
2 Di obati sendiri
3 Ke dukun
4 Tidak diobati
Jumlah
d. Penggunaan waktu senggang
NO WAKTU SENGGANG JUMLAH %
1 Berkebun
2 Rekreasi
3 Senam
4 Lain-lain
Jumlah