PENDIDIKAN PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARAJl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan Medan 20155Sumatera UtaraIndonesiaTELP. +62 61 8213318 FAX. +62 61 8213318 Email : http://fkep,usu,ac.id

FORMAT PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

DATA UMUM SAAT MASUK

Nama

:

Jenis Kelamin

: Laki-laki Perempuan

Umur/tgl lahir

:

Alamat

:

Agama

: Islam Protestan Katolik Budha Hindu

Tanggal Masuk

:

Penanggung jawab pasien: Orang tua Suami/Istri dll

Nama

:

Alamat

:

No. telp

:

No. KTP/SIM/Pasport

:

Cara Pembayaran

: Umum Askes Jamsostek

Jamkesda Jamkesmas dll

Sumber informasi

: Klien Keluarga Orang lain/saksi

DATA SUBJEKTIF

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama

:Situasi ketika masalah terjadi

Faktor yg memperburuk gejala :Faktor yg mengurangi gejala :

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yg pernah diderita pada masa kanak-kanak :

Penyakit yg pernah diderita saat dewasa

Riwayat Penyakit: Tubercolosis Asma

Pneumonia COPD

Batuk

Sakit tenggorokan Sinusitis Alergi

Riwayat Medikasi: Antihistamine Bronchodilator Corticosteroids

Antibiotik

Obat Batuk

Riwayat Pembedahan: Tidak Ya, Jenisnya

Riwayat Imunisasi: Tetanus Pertusis Difteri Polio

Campak

Rubela Gondong Influenza Hepatitis B

Haemophilus Influenza Type B

Vaksin Pneumococcus

Uji Skrining

Uji Tuberkulin Uji BTA Oksimetri

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak

Ya, ...................

GENOGRAM

DATA PSIKOSOSIAL

Kewarganegaraan

: WNI WNA

Suku

: Batak Jawa Minang Melayu dll

Pendidikan Terakhir

: TK

SD

SMP SLTA D III

S1

S2

S3 Profesor

Pekerjaan

: PNS Swasta TNI/POLRI Tidak Bekerja

Status Pernikahan

: Belum Menikah Menikah Janda/Duda dll

Anak : Tidak ada Ada, jumlah

Tinggal Bersama : Suami/istri Anak Orang tua Sendiri dll

Kondisi Rumah

Tinggal di daerah tingkat polusi tinggi

Anggota keluarga yg tinggal satu rumah terlalu banyak

Terpapar dengan rokok

PERSEPSI SEHAT- POLA MANAJEMEN KESEHATAN

Masalah pernafasan

Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa hari lalu

Membaik dari 6 bulan lalu

Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa bulan lalu

Bertambah buruk dari 6 bulan lalu

Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa tahun lalu Sama seperti 6 bulan lalu

Mempengaruhi kemampuan merawat diri

Riwayat merokok : Tidak Ya, jumlah/hari Sekarang merokok : Tidak Ya, jumlah/hari

Keinginan berhenti merokok

Cara berhenti merokok:

Pernah mengkonsumsi NAPZA

Terakhir kali terkena flu

: hari

bulan tahun

Alat bantu mengatasi masalah pernafasan: Oksigen Therapy Inhaler Nebulizer

Frekuensi Penggunaan alat bantu

: setiap saat setiap kambuh

Alat tersebut membantu

: Ya

Tidak

POLA NUTRISI-METABOLISME

Penurunan BB tiba-tiba

: Tidak ya, ......kg Anorexia Kelelahan Isolasi Sosial

Intake Cairan : ....................

Dehidrasi Beberapa makanan mengakibatkan masalah pernafasan

POLA ELIMINASI

Masalah pernafasan membuat sulit toileting

Dyspnea mengakibatkan immobile

Konstipasi Inkontinensia Urine

POLA AKTIVITAS-OLAHRAGA

Dyspnea

: Selama olahraga Saat istirahat

Rumah bertingkat

: Tidak

Ya, satu tingkat dua tingkat

Naik tangga setiap step tanpa berhenti: Tidak Ya

Ketika sesak nafas melakukan

:

POLA TIDUR-ISTIRAHAT

Terbangun di malam hari akibat masalah pernafasanDapat tidur telentang

: ya

tidak, jumlah bantal yang digunakan

Tidur mendengkur

: ya

tidak

Sakit kepala di pagi hari: ya

tidak

Merasa kurang tidur

: tidak ya,

setiap hari kadang-kadang

POLA KOGNITIF-MELIPUTI PERSEPSI

Nyeri ketika bernafas

: ya

tidak

Jika ya, pada skala 0-10

: 1-3

4-6 >7

Nyeri lebih terasa ketika inspirasi: ya

tidak

Pernah merasa gelisah, cepat marah, atau bingung tanpa alasan: ya

tidak

Kesulitan mengingat sesuatu

: ya

tidak

DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK1. Vital Sign

TD: mmHg,

HR: x/i, RR: x/i , T: CSpO2:

2. Hidung

Inflamasi

: Ya

Tidak

Deformitas

: Ya

Tidak

Bentuk

: Simetris Asimetris

Membran mukosa

: Pink Basah Edema Exudate

Pendarahan Polyps

Nasal Septum

: Perforasi Pendarahan

Discharge

: Purulent Berbau busuk Encer

Berdarah Kental3. Mulut dan PharynxWarna.................

Lesi

: Ada Tidak ada

Pendarahan

: Ada Tidak ada

Lidah

: Simetris Asimetris Lesi

Exudate

: Tidak ada Ada.................Ulcerasi

: Ada Tidak ada

Pembengkakan

: Ada Tidak ada

Tonsil

: Simetris Asimetris Warna..........

Gag Refleks

: Ada Tidak ada

4. Leher

: Simetris AsimetrisPembengkakan

: Ada Tidak ada

Lymph Nodes

: Mobile Immobile Small

Large

Non-tender Tender

INSPEKSI1. Purshed Lip Brething: Ada

Tidak

2. Posisi Posisi tripod

: Ada

Tidak

3. Penggunaan otot tambahan retraksi interkosta: Ada

Tidak

4. Splinting

: Ada

Tidak

5. Peningkatan diameter AP: Ada

Tidak

6. Pola Nafas

: Normal Takipnu

Bradipnu

Dyspnea Cheyne Stoke Sleep annea

Biot

Kusmaul

Hyperapneu

Apneustik Mendengkur

Batuk7. Sianosis

: Ada

Tidak8. Clubbing finger

: Ada

Tidak

9. Abdominal paradox: Ada

Tidak

10. Bentuk dada

: Simetris Asimetris

Barrel Chest

Flail chest Funnel Chest Pigeon Chest

Kiposis Skoliosis

Kiposkolosis

PALPASI

1. Perubahan letak trachea: Normal Bergeser ke arah kiri Bergeser ke arah kanan

2. Perubahan taktil fremitus: Normal Peningkatan vibrasi Penurunan vibrasi

3. Perubahan pergerakan dada: Ada Tidak ada

PERKUSI

Resonan Hiperresonan

Dulness Flat

AUSKULTASISuara Paru: Fine crackles

Coarse crackles Ronchi Wheezing Stridor Absent breath sound

Pleural Friction Rib Eghopony Vesikular Bronchovesikular

Bronchial Bronchophony

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKHASIL

-Oximetri- Pemeriksaan Sputum - Radiologi Chest x ray :

CT Scan :

MRI

Ventilation Perfusion (V/Q) scan Pulmonary angiogram Positron emiciens temography (PET) Bronkoskopi Mediastinoscopy Biopsi paru Thoracosintesis Pulmonary function test Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin

Pemeriksaan DarahHasilNormalHemoglobin

laki-laki dewasa:

13,5-18 g/dl (135-180 g/L), perempuan dewasa:

12-16 g/dl (120-160 g/L)

Hematokrit

laki-laki dewasa:

40%-54% (0,40-0,54), perempuan dewasa:

38%-47% (0,88-0,47)

ABGs