FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

A. Riwayat Kesehatan

Nama : .Alamat : ...No. telephone/HP : .Usia : .tahun. Jenis kelamin: Laki-laki WanitaTipe Diabetes : Tipe 1 Tipe 2 Tipe lainLama menderita diabetes : ..............tahun ..........bulanRiwayat diabetes dalam keluarga : ya tidakBila ya orang tua kakek/nenek saudara kembarGenogram :

Ket : : wanita : laki-laki : pasien X : Sakit + : meninggal

SosialPendidikan terakhir : Tdk sekolah SD SLTPP SLTA PTBahasa sehari-hari yang digunakan : Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. AsingStatus pernikahan : kawin belum kawin tidak kawin janda/dudaSistem dukungan sosial : tdk ada keluarga tetangga klpk. Sosial lain-lainJenis pekerjaan : PNS Swasta wiraswasta pensiunan buruhHobi : olah raga musik perjalanan jauh melukis lain-lain

Pola MakanMakan teratur : ya tidak Frekuensi : ....... x sehariMinum : ....... cc sehari Jenis: air putih/mineral teh/kopi sirup suplemenPemanis : murni buatanKeluhan mual muntah kembung banyak makan banyak minumKomposisi makanan : Karbohidrat protein lemak buah susuKategori makanan : seimbang tidak seimbangSiapa yang memasak : sendiri keluarga pembantu cateringKebiasaan makan di luar rumah : ya tidak Frekuensi : ........x se-mingguKonsumsi Alkohol : ya tidak Berapa banyak : .........................................................................................

Berapa sering : ........................................................................................

Merokokya tidak Banyak : ..........batang sehari Napza : ya tidak Jenis : .............................................

Pengobatan Terakhir :Umum untuk penyakit ............................. nama obat/dosis : ............................................................................Diabetes : OHO nama/dosis : ....................................

insulin nama/dosis : ..................................Obat yang dibeli sendiri/bebas : ........................................................................................................................Terapi komplementer : ....................................................................................................... ...............................

Tingkat Aktivitas Sehari-hariOlahraga : senam jalan kaki jogging berenang golf sepeda berkebun

lat.beban lain-lain ..................................................................................................................Frekuensi : ............../mingguRata-rata lama tiap aktivitas/olahraga : ................menit

Keterbatasan kemampuanTingkat keterbatasan :(1) Kelumpuhan : ada tidak ket : .................................................(2) Gangguan Pendengaran : ada tidak alat Bantu dengar(3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes :

Penurunan daya penglihatan : kaca mata kontak lens butaNeuropati : (a) Perifer : ada tidak nyeri tdk nyeri lokasi : ..........................................................

(b) Otonom : ada tidak ket : ....................................................................................Vaskuler : (a) Jantung : t.a.k nyeri dada kaki bengkak sesak nafas

(b) Kaki dan jari kaki : t.a.k kesemutan hiperpigmentasirambut rontok

Fungsi ginjal : jumlah urine dalam 24 jam : .............cc ISKSeksualitas : t.a.k disfungsi ereksi keputihan/fluor albus

(4) Mobilitas : mandiri dengan alat/protese dengan bantuan/supervisidengan bantuan/supervisi dan alat/protese tergantung

Ket : .........................................(5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus) t.a.k terganggu ket : ..

Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)Pemeriksaan urine : glukosa keton Strip yang digunakan : ................................................................Pemeriksaan glukosa sendiri : ya tidak keton darahFrekuensi pemeriksaan : .................................................................................................................................Sistem yang digunakan :(1) Visual, jenis strip : ................................................................................................... ...................................(2) Jenis glukometer darah : ................................................................................................ ...........................Akurasi pemeriksaan gula darah : ya tidakAkurasi/teknik pemberian insulin : ya tidakJenis insulin : short acting intermediate long actingNama insulin yang digunakan : Frekuensi/dosis : ........x .......unit /hari.Waktu pemberian : ..........................................................................................................................................

Penyesuaian Psikologis Terhadap DiabetesCemas Denial Depresi Dapat menyesuaikan dengan baik

Status mental : Harga diri baik cukup kurangSelf efficacy baik cukup kurangOptimisme baik cukup kurangKontrol diri baik cukup kurangRasa memiliki baik cukup kurang

Pengkajian Pengetahuan Tentang DiabetesEdukasi Diabetes sebelumnya : ya tidak Bila ya kapan : ........................................................................Kehadiran dalam kelompok edukasi : ya tidak Bila ya : teratur tidak teraturNama kelompok : ............................................................................................................. .................................

Alasan pasien dirawat di rumah sakit :............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................B. Pemeriksaan Fisik(1) Inspeksi Umum

Kesadaran : Composmentis Apatis somnolen soporus soporocoma comaSuhu : .......oC Nadi : ..........x/menit Pernafasan : ......x/menitTekanan darah saat berbaring : .................mmHg dudukPostural drop/hipostatik : ada tidak

Tinggi badan : ..........cm Berat badan : ........kgRiwayat penambahan/penurunan berat badan : ya tidakBila ya .....................kg dalam waktu : ...................................................................................................IMT : .........................Gejala diabetes : rasa haus poliuria polidipsi letargiHasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) :............................................................................................................................. ........................................Hasil pemeriksaan darah terakhir : glukosa puasa, 2 jam pp/sewaktu, darah lengkap, LDL, HDL, Trigliserida, HbA1c,C.peptide, Protein plasma,albumin, globulin (tanggal) :............................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................Keton darah ya tidakKeton urine ya tidak

(2) KulitHiperpigmentasi : ya tidak lokasi : ....................................................................................................Turgor kulit : kenyal/elastis kering/keriputKelainan kulit : kalus mata ikan rash luka/ulkus edemaLokasi suntikan : penebalan penggumpalan memar infeksi

(3) MulutMembran mukosa mulut : kering lembab stomatitisBibir : kering lembab radangHalitosis : ya tidakGigi : karies gigi gigi tanggal gusi memerah struktur gigi yang tidak benar

Lokasi : ..............................................................................................................................................

(4) Kaki dan Jari kakiSuhu kaki dan jari kaki hangat dingin pucatPengisian darah perifer : ..........detikABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : ..................................mmHg

ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : ..................................mmHgHiperpigmentasi : ya tidakTanda gangguan sirkulasi : Kehilangan rambut mengkilatKelemahan otot kaki : ya tidakUlkus : ya tidak Scar : ya tidak

Gambar ukuran dan kedalaman ulkus (catat lokasi dan berapa lama terjadi)

Hilangnya sensasi : ya tidakEdema di kaki : ya tidakInfeksi jamur antara jari kaki ya tidakKondisi kuku : pendek panjang rapi/tidak rapiKebersihan kaki : bersih kotorJenis kaos kaki : lembut dan tebal tdk ada lipatan/sambunganSepatu : standar terbuka tertutup sempit longgarCatatan podiatri, nomor telphon jika ada : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................

Kesimpulan Pengkajian / Masalah Keperawatan :Nutrisi kurang dari kebutuhan KetidakberdayaanKurang pengetahuan Perubahan persepsi sensori(Risiko) Defisit volume cairan Risiko cederaKoping individu/ keluarga tidak adekuat Disfungsi seksualGg. Integritas kulit/jaringan Ketidakpatuhan thd program terapiKetakutan/Cemas Perfusi jaringan yang tidak adekuatKonstipasi Gangguan eliminasi urine/retensi urineDiare Risiko infeksi/SepsisHarga diri rendah Nyeri akut/ kronikPerawatan diri yang tidak adekuat Pola pemeliharaan kesehatan yang tidak efektif

Masalah kolaborasi :Risiko hipoglikemia Risiko HHNK-ComaRisiko DKA

Tanggal pengkajian : ...........................,Ujn

Tanda tangan perawat yang mengkaji :

( ....................................................................)

Created by : Paulus, Nuniek, Nursis, Septi