FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PRODI S1 KEPERAWATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

Jl. KH. Wachid Hasyim 65 Kediri 64114 Telp. (0354) 773299

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Demografi

1. Distribusi Penduduk Berdasar Usia dan Jenis Kelamin No Nama Umur Jenis Kelamin

Laki-laki % Perempuan % Total %1.2.3.4.5.6.

2. Distribusi Penduduk Berdasarkan PendidikanNo Pendidikan Frekuensi %1 Belum sekolah2 Tidak sekolah3 TK4 SD5 SMP6 SMA7 Perguruan tinggi

Total

3. Distrbusi Penduduk Berdasarkan PekerjaanNo Jenis pekerjaan Frekuensi %1 Pelajar /belumbekerja2 Tidak bekerja3 PNS4 TNI/Polri5 Pensiunan 6 Swasta

Total

4. Distribusi Penduduk Berdasarkan AgamaNo Agama yang dianut Frekuensi %1 Islam 2 Kristen 3 Hindu4 Budha5 Konghucu

Total

B. Data Lingkungan Fisik

1. Perumahana. Tipe perumahan

No Tipe rumah Frekuensi %1 Permanen 2 Semi permanen3 Tidak permanen

Jumlah

b. Status Kepemilikan RumahNo Kepemilikan Frekuensi %1 Milik sendiri2 Numpang 3 Sewa

Total

c. Jenis lantaiNo Lantai Frekuensi %1 Tanah 2 Papan 3 Tegel 4 Semen

Jumlah

d. Sistem ventilasi rumahNo Jendela Frekuensi %1 Ada 2 Tidak ada

Jumlah

e. Sistem pencahayaan rumah pada siang hariNo Pencahayaan Frekuensi %1 Terang 2 Remang-remang3 Gelap

Jumlah

f. Jarak rumah dengan tetanggaNo Jarak Rumah Frekuensi %1 Bersatu 2 Dekat 3 Terpisah

Jumlah g. Halaman disekitar rumah

No Jarak rumah Frekuensi %

1 Ada 2 Tidak ada

Jumlah

h. Pemanfaatan pekarangan rumahNo Pemanfaatan pekarangan Frekuensi %

1 Kebun 2 Kolam 3 Kandang 4 Tidak dimanfaatkan

Jumlah

2. Sumber Air Bersiha. Sumber air untuk masak dan minum

No Sumber air Frekuensi %1 PAM 2 Sumur 3 Air mineral

Jumlah

b. Sistem Pengolahan air minumNo Pengolahan Frekuensi %1 Dimasak 2 Tidak dimasak

Jumlah

c. Sumber air untuk mandi dan mencuciNo Sumber air Frekuensi %1 PAM2 Sumur 3 Air sungai atau jublang

Jumlah

d. Jarak sumber air dengan septic tankNo Jarak Frekuensi %1 Kurang dari 10 meter2 Lebih dari 10 meter

Jumlah

e. Tempat penampungan air sementaraNo Penampungan Frekuensi %1 Bak 2 Ember 3 Gentong 4 Lain-lain

Jumlah

f. Kondisi tempat penampungan air

No Kondisi tempat Frekuensi %1 Tertutup 2 Terbuka

Jumlah

g. Kondisi air No Kondisi air Frekuensi %1 Berwarna 2 Berbau 3 Berasa 4 Tidak berasa/tidak berwarna

Jumlah

3. Sistem Pembuangan Sampaha. Pembuangan Sampah

No Sistem Pembuangan Frekuensi %1 Tempat pembuangan umum

2 Di sungai3 Ditimbun 4 Dibakar 5 Disembarang tempat

Jumlah

b. Tempat Penampungan Sampah SementaraNo Penampungan sementara Frekuensi %

1 Ada 2 Tidak ada/sembarang

Jumlah

c. Kondisi tempat penampungan sampah dengan rumah No Kondisi penampungan Frekuensi %

1 Terbuka 2 Tertutup

Jumlah

d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumahNo Jarak dengan rumah Frekuensi %1 Kurang dari 5 meter2 Lebih dari 5 meter

Jumlah

4. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tanggaa. Kebiasaan keluarga buang air besar

No Sistem pembuangan Frekuensi %

1 WC2 Sungai 3 Sembarang tempat

Jumlah

b. Jenis jamban yang digunakanNo Jenis jamban Frekuensi %1 Cemplung 2 Plengsengan 3 Leher angsa

Jumlah

c. Sistem pembuangan air limbah No Tempat pembuangan Frekuensi %1 Resapan 2 Selokan 3 Sembarang tempat

Jumlah

5. Hewan Peliharaana. Kepemilikan hewan ternak dirumah

No Hewan peliharaan Frekuensi %1 Dalam rumah2 Luar rumah

Jumlah

b. Letak kandangNo Letak kandang Frekuensi %1 Dalam rumah2 Luar rumah

Jumlah

c. Kondisi kandang No Kondisi kandang Frekuensi %1 Terawat2 Tidak terawat

Jumlah

C. Kondisi Kesehatan Umum

1. Pelayanan Kesehatana. Sarana kesehatan yang paling dekat

No Sarana kesehatan terdekat Frekuensi %

1 Puskesmas 2 Praktik swasta3 Balai pengobatan4 Lain-lain

Jumlah

b. Tempat berobat keluargaNo Tempat berobat keluarga Frekuensi %

1 Puskesmas 2 Dokter praktik swasta3 Bidan/perawat4 Balai pengobatan/klinik

Jumlah

c. Kebiasaan sebelum berobatNo Kebiasaan sebelum berobat Frekuensi %

1 Beli obat bebas2 Jamu 3 Tidak ada

Jumlah

d. Sumber pendanaan kesehatan keluargaNo Pendanaan kesehatan Frekuensi %1 Askes/astek2 Dana sehat3 JPS/Askin/Jamkesmas4 Umum

Jumlah

e. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir No Jenis penyakit Frekuensi %1 Batuk pilek 2 Asma 3 TBC4 Typhoid 5 Asam urat6 Hipertensi 7 Lain-lain8 Tidak ada

Jumlah 2. Ibu Hamil dan Menyusui

a. Jumlah pasangan usia suburNo PUS Frekuensi %1 Ya 2 Tidak

Jumlah b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB

No Akseptor KB Frekuensi %1 Ya, menggunakan KB2 Tidak, menggunakan KB

Jumlah

c. Jenis kontrasepsi yang digunakanNo Jenis kontrasepsi Frekuensi %1 IUD2 Suntik 3 Pil 4 Susuk 5 Tubektomi 6 Kalender

Jumlah

d. Jumlah ibu hamilNo Jumlah bumil Frekuensi %1 Ya (hamil)2 Tidak (tidak hamil)

Jumlah

e. Usia kehamilanNo Usia kehamilan Frekuensi %1 Trimester I2 Trimester II3 Trimester III

Jumlah

f. Frekuensi kehamilanNo Kehamilan keberapa Frekuensi %1 I2 II3 III4 Lebih dari III

Jumlah

g. Usia ibu hamilNo Usia bumil Frekuensi %1 25-352 Lebih dari 35

Jumlah

h. Tempat periksa kehamilanNo Tempat periksa kehamilan Frekuensi %

1 Puskesmas 2 Bidan 3 Lainnya

Jumlah

i. Frekuensi periksa kehamilanNo Pemeriksaan kehamilan Frekuensi %

1 2 kali2 4 kali

Jumlah

j. Imunisasi tetanus toksoid (TT)No Sarana kesehatan terdekat Frekuensi %

1 Lengkap 2 Tidak lengkap

Jumlah

k. Penyakit yang diderita ibu hamilNo Penyakit yang diderita Frekuensi %1 Hipotensi 2 Anemia3 Bengkak4 Mual/muntah5 Varises6 Tidak ada keluhan

Jumlah

l. Jumlah ibu menyusuiNo Jumlah buteki Frekuensi %1 Ya meneteki2 Tidak meneteki

Jumlah

m. Lama ibu menyusuiNo Lama menyusui Frekuensi %1 Kurang dari 1 bulan2 1-4 bulan3 5-12 bulan4 Lebih dari 12 bulan

Jumlah

3. Balitaa. Jumlah balita

No Balita Frekuensi %1 Ya, tergolong balita2 Tidak, tergolong balita

Jumlah

b. Kebiasaan posyanduNo Kebiasaan Frekuensi %1 Ke Posyandu2 Tidak ke posyandu

Jumlah

c. Imunisasi balitaNo Imunisasi Frekuensi %1 Lengkap2 Belum lengkap3 Tidak lengkap

Jumlah

d. Kepemilikan kartu menuju sehatNo KMS Frekuensi %1 Ya memiliki2 Tidak memiliki

Jumlah

e. Hasil penimbangan balitaNo Hasil penimbangan KMS Frekuensi %

1 Hijau2 Di atas hijau kuning3 Di bawah titik-titk4 Di bawah merah

Jumlah

4. Remajaa. Kegiatan remaja diluar sekolah

No Kegiatan diluar sekolah Frekuensi %1 Keagamaan 2 Karang taruna3 Olahraga4 Lain-lain

Jumlah

b. Penggunaan waktu luangNo Penggunaan waktu luang Frekuensi %

1 Musik/TV2 Olahraga3 Rekreasi4 Keagamaan

Jumlah

c. Kebiasaan remajaNo Kebiasaan anak Frekuensi %1 Merokok2 Alkohol3 Tidak ada/lainnya

Jumlah

5. Lansia a. Keluhan lansia

No Keluhan penyakit lansia Frekuensi %1 Ya mengeluh2 Tidak ada keluhan

Jumlah

b. Jenis penyakit yang diderita lansiaNo Jenis penyakit Frekuensi %1 Asma2 TBC3 Hipertensi4 DM5 Rematik6 Katarak7 Lain-lain

Jumlah

c. Penanganan penyakit lansiaNo Penanganan penyakit Frekuensi %1 Sarana kesehatan2 Non-medis3 Diobati sendiri

Jumlah

d. Penggunaan waktu senggangNo Waktu senggang Frekuensi %1 Berkebun 2 Rekreasi3 Senam4 Lain-lain

Jumlah

ANALISA DATANo Data Subjektif Data Objektif Masalah

Kesehatan

PENAPISAN MASALAHDiagnosis Keperawa

Kriteria PenapisanKetersediaan

sumber

tan Komunita

s

Ses

uai d

enga

n pe

ran

pera

wat

kom

unit

asJu

mla

h ya

ng b

eres

iko

Bes

arny

a re

siko

Kem

ungk

inan

unt

uk p

endi

dika

n ke

seha

tan

Min

at m

asya

raka

t

Kem

ungk

inan

unt

uk d

iata

si

Ses

uai d

enga

n pr

ogra

m p

emer

inta

h

Sum

ber

daya

tem

pat

Sum

ber

daya

wak

tuS

umbe

r da

ya d

ana

Sum

ber

daya

per

alat

an

Sum

ber

daya

man

usia

Jum

lah

sk

or

Risiko timbulnya penyakitRisiko terjadi peningkatan angka kesakitan pada lansiaPotensial masyarakat dalam meningkatkan kesehatan balita

Keterangan:Skor : 0-5

0 : Paling rendah5 : Paling tinggi

PRIORITAS MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN

No Diagnosis keperawatan komunitas

Tujuan

Sasaran Strategi Rencana kegiatan

Hari, tanggal

Tempat Evaluasi

kriteria standar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINo Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi