FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DALAM KEPERAWATAN KOMUNITASFORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DALAM KEPERAWATAN KOMUNITAS I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA A. Struktur Keluarga Nama Kepala Keluarga Nama/Bangsa Pendidikan Status/Lama perkawinan Alamat No. Nama Umur (tahun) L/P :.. Umur :.. agama :. Pekerjaan :. :. Agama Pendidikan pekerjaan Hubungan Status Ket :. Tahun :. :.....

Daftar susunan anggota keluarga dengan KK perkawinan

B. Kependudukan dan penghasilan 1. Bagaiman status kependudukan kepala keluarga di wilayah ini : ( ( ( ) Penduduk tetap ) Rumah sendiri ( ( ) Penduduk tidak tetap 2. Status kepemilikan tempat tinggal (rumah) keluarga saat ini : ) Sewa ) Lain-lain, sebutkan..

3. Penghasilan keluarga perbulan : ( ( ( ( ( ) tetap ) Kurang dari Rp. 500.000,) Antara Rp. 500.000,-Rp. 1.000.000 ) Kurang dari Rp. 500.000 ) Antara Rp. 500.000 ( II. KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Sumber dan tempat pemandian ( ( 2. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Sungai ) PAM Tempat pembuangan air ) Got ) Kolam ) Pekarangan ) Mengalir ) Tidak ada ) WC keluarga ) Sawah ) Kebun ) Cemplung terbuka ) Cemplung tertutup ) Kurang dari 10 meter ) PAM ) Sumur gali ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Tergenang ) Lain-lain, sebutkan.. ) Kali ) Kolam )lain-lain, sebutkan.. ) Leher angsa ) Lain-lain, sebutkan.. ) Lebih dari 10 meter ) Sumur bor ) Lain-lain, sebutkan.. ( ( ) Sumur ) Lain-lain, sebutkan.. ( ( ) Sumur ) Lain-lain, sebutkan.. ( ( ( ( ) tidak tetap ) Rp. 1.000.000,-.Rp. 3.000.000 )Lebih dari Rp. 3.000.000 ) Rp. 1.000.000,- Rp.3.000.000 ) Lebih dari Rp. 3.000.000 Rata-rata penghasilan keluarga perbulan

4. Rata-rat pengeluaran keluarga perbulan :

3. Saluran pembuangan air limbah

4. Tempat pembuangan air besar

5. Jika menggunakan WC keluarga, jenis WC yang di gunakan

6. Jika menggunakan WC keluarga, jarak pembuangan limbah / WC dari sumber air minum 7. Sumber air bersih yang digunakan keluarga

8. Keadaan air Berbau Berasa ( :( :( ) Ya ) ya ) ya ( ( ( ) tidak ) tidak ) tidak ( ) Tidak dimasak ( ) Di tempat sampah ( ) Lain-lain, sebutkan.. Berwarna : (

9. Pengolahan air untuk minum ) Dimasak ( ( ) Ditimbun ( ) Selokan /kali ) Dibakar ( ( ( ( ( ( ( ) Di dalam rumah ) Menempel kandang rumah ( ( ) Di kolong rumah ) Lain-lain, sebutkan 10.Kebiasaan kelurga untuk membuang sampah

11.Bila keluarga mempunyai ternak, letak kandang ternak

) Terpisah dari rumah ( ( ( ( ) Semi permanen ) Semen / tegel ) Seminggu sekali ) Tidak pernah ( ( ) Darurat ) Tanah

12.Berapa kali membersihkan kandang ternak ) Setiap hari ) Tiga hari sekali ) Permanen ) Papan

13.Jenis bangunan rumah 14.Keadaan lantai rumah 15.Luas rumah :..m x..m (=.m =) 16.Jumlah kamar :... rata-rata luas kamar 17.Kebiasaan membersihkan rumah : ( ( ) Setiap hari ) Jika kotor ( ) 3 hari sekali ( ) Lain-lain, sebutkan :m x(=m =

18. kebiasaan membersihkan rumah: ( ( ( ) Setiap hari ) Jika kotor ) 3 Hari sekali

(

) lain-lain, sebutkan........

19. Pemanfaatan perkarang rumah ( ( ( ( ) Ditanami sayur-sayuran ) Tidak ditanami ) Ditanami buah-buahan ) Lain-lain, sebutkan...................

III. PENYAKIT AKIBAT LINGKUNGAN YANG KURANG SEHAT A. ISPA 1. Adakah keluarga yang mengalami batuk pilek pada tiga bulan terakhir? ( ( ( ( ( ) Ya ) Ya ) Tradisional ) Pelayanan Kesehatan ) Membeli obat di warung ( ( ( ( ) Tidak ) Tidak ) Dibiarkan ) Lain-lain sebutkan 2. Bila ada, apakah disertai sesak napas atau demam : 3. Penanganan keluarga terhadap anggota keluarga yang menderita ISPA :

B. DIARE 1. Selama tiga bulan terakhir berapa kali anggota keluarga mengalami mencret-mencret : ( ( mencret : ( ( ) Didiamkan saja ) Memberikan oralit ( ) Memberikan obat tradisional ( ( ) Dibiarkan saja ) Lain-lain sebutkan ) 1 Kali ) 4-5 Kali ( ( ) 2-3 Kali ) Lebih dari 5 Kali

2. Apa yang dilakukan anggota keluargabila ada anggota keluarga yang mengalami mencret-

C. DEMAM BERDARAH

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berdarah dalam 6 bulan terakhir : ( ( ( ( ( ( ( ) Ya ) 1 Kali seminggu ) sebukan sekali ) Memakai kelambu ) Memakai obat nyamuk )3M ) Menyemprot nyamuk : ( : : ) Ya ( ( ( ( ( ( ) Tidak 2. Berapa kali bak penampungan air dikuras / dibersihkan : ) 2 Kali seminggu ( ( ( ) Bila sudah kotor ) Memakai selimut ) Tidak memakai baju ) Abate ) Memelihara iwak tempalo ( ) Ya ) Ya ) Tidak ( ( ) Tidak ) Tidak

3. Bagaiman kebiasaan tidur siang :

4. Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mencegah penyakit DBD :

5. Kebiasaan dirumah Menggantung baju Mengubur kaleng/ botol bekas Membiarkan air menggenang

D. PENYAKIT KULIT 1. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit kulit saat ini : ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Ya, jenis penyakit kulit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Tidak ) 1 Kali sehari ) 2 Kali sehari ) Ya ) Kadang-kadang ) Satu handuk satu anggota keluarga ) Setu handuk digunakan bersama-sama / oleh lebih dari 1 anggota keluarga ) 1 kali sehari / tidak pernah ganti ( ( ( ) 3 Kali sehari ) Kadang-kadang ) Tidak pernah

2. Bagaimana kebiasaan mandi keluarga :

3. Apakah memakai sbun mandi saat mandi :

4. Kabiasaan memakai handuk setelah mandi :

5. Kebiasaan memakai pakaian dalam sehari :

( (

) 2 Kali sehari ) 3 Kali sehari

E. PENYAKIT MATA 1. Apakah diantara anggota keluarga (anak-anak) ada yang mengalami sakit mata : ( ( ( ( ( ) Ya ) Rabun senja ( ( ) Tidak ) Mata merah 2. Jika ya, jenisnya apa : ) Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Tradisional ) Dibiarkan saja ( ( ) Yankes ) Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Penanganan keluarga untuk mengatasi anggota keluarga yang mendereita sakit mata :

F. CACINGAN 1. Adakah siantara anggota keluarga yang menderita penyakit cacingan : ( ( ( ( ( ( ( G. ) Ya ) Selalu ) Selalu ) Selalu ) Rutin 1 minggu sekali ) Kadang-kadang hanya pada saat mengganggu (panjang) ) Tidak perenah ( ( ( ( ) Tidak ) Kadang-kadang ) Kadang-kadang ) Kadang-kadang ( ( ( ) Tidak perenah ) Tidak perenah ) Tidak perenah 2. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan alas kaki : 3. Kebiasaan keluarga membersihkan kaki sebelum tidur : 4. Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan : 5. Kebiasaan keluarga memotong kuku :

PENYAKIT LAINNYA YANG DIDERITA KELUARGA 3 BULAN TERAKHIR

.. IV. KESEHATAN KELUARGA A. Kesehatan Ibu Hamil 1. apakah ibu sekarang sedang hamil: ( ) ya,..........bulan ( ) tidak

2. Bila ya, sudah berapak kali ibu periksa kehamilan:.........kali

( ) RS ( ) Rumah bersalin ( ) Dokter Praktek ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Bidan ( ) Lain-lain , sebutkan............

3. Bila tidak, alasan

( ) Tidak perlu ( ) Sibuk/Repot ( ) Menunggu sampai lahir ( ) Tidak tahu ( ) Alasan ekonomi

4. Apakah ibu mendapat imunisasi TT(tetanus toxoid) semasa kehamilan: ( ) Ya,berapa kali:.................bulan ( ) Tidak, alasan: ( ) Tidak perlu ( ) Sibuk/Repot ( ) Tidak tahu ( ) Alasan ekonomi

5. Apakah ibu mendapatkan tablet tambahan darah ( Fe ) semasa kehamilan: ( ) Ya, Umur kehamilan................bulan ( ) Tidak, alasan: ( ) Tidak perlu ( ) Malas untuk mengingatnya ( ) Tidak tahu

6. Apakah ibu mengkonsumsi vitamin: ( ) Ya, yaitu vitamin: Dimunim sejak usia kehamilan ( ) Tidak, alasan: ( ) Tidak perlu ( ) Malas untuk meminumnya ( ) Tidak tahu

7. keadaan kehamilan ibu sekarang:

( ) Sehat ( ) Perdarahan ( ) Pucat/lemah ( ) Bengkak pada kaki ( ) Sering pusing-pusing ( ) Lain-lain, sebutkan:........

8. Menu makanan ibu hamil saat ini ( secara umum dalam 1 minggu terakhir ) ........................................................................................................................................................... ......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ......................................................................................................................... ................................. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................ .................................................................. ........................................................................................................................................................... ....................................................... ................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ .......... ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................... 9. Proses kelahiran yang lalu: No Usia Anak Lahir BB PB PR / Hidup / Jenis komplikasi ket

kehamilan Ke-

ditolong (gr)

(cm ) LK Mati

persalinan

B. Imuniasasi balita no Nama Anak Umur Jenis imunisasi ke BCG DPT DPT campak Hep 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 Imunisasi tambahan

Jika ada balita yang tidak pernah diimunisasi atau tidak dimuninsasi lengkap, alasan : ( ) Tidak perlu ( ) Sibuk/Repot ( ) Tidak tahu ( ) Alasan ekonomi

Jika balita tidak diimunisasi secara lengkap, apakah ibu tahu bahwa masih dapat dilakukan imunisasi susulan (back log)?: Ya / Tidak

C. Gizi Balita

1. Jika ibu mempunyai balita/bayi, apakah ibu menyusuinya: ( ) Ya ( ) Tidak, alasan ( ) Sibuk ( ) Menderita penyakit tertentu ( ) Takut penemampilan ibu menjadi jelek

2. Bila ya, Sampai umur berapa:

( ) kuarang dari 1 tahun ( ) lebih dari 2 tahun ( ) kurang dari 2 tahun

3. Sejak umur beapa bayi dibei makanan tambahan : ( ) 0 4 bulan ( ) buah ( ) makanan tim ( ) bubur susu 5. Apakah bayi ditimbang setiap bulan : ( ) ya ( ) RS ( ) kadang ( ) Bidan ( ) tidak pernah ( ) Puskesmas ( ) Posyandu 6. Bila ya, dimana: ( ) Dokter praktek ( ) 4 7 bulan ( ) bubur nasi ( ) lain-lain sebutkan ( ) lebih dari 7 bulan 4. Jenis makanan tambahan yang diberikan :

( ) lain-lain, sebutkan............................ 7. Apakah bayi mempunyai KMS : ( ) ya ( ) tidak

8. Bila ya pada daerah mana (dalam KMS) keadaan balita ibu : ( ) garis hijau ( ) garis merah 9. Bila tidak pernah ditimbang, alasannya : ( ) tempat penimbangan jauh ( ) sibuk/repot D. Keluarga Berencana 1. Apakah keluarga mengikuti KB: ( ) Ya ( ) spiral ( ) kondom ( ) suntik ( ) sterilisasi ibu ( ) Tidak ( ) pil ( ) obat vaginal ( ) suntik ( ) sterilisisasi bapak 2. Jika ya, jenis KB apa yang dipakai: ( ) tidak tahu ( ) lain-lain, sebutkan................ ( ) garis kuning

( ) lain-lain, sebutkan.......................................................................... 3. Dimana keluarga memperoleh pelayanan KB: ( ) Puskesmas ( ) RS swasta ( ) praktek bidan ( ) RS pemerintah ( ) praktet Dokter ( ) Apotek

( ) Lain-lain, sebutkan.......................................................................... 4. Kalau tidak ber KB alasannya: ( ) masih ingin punya anak lagi ( ) belum pernah anak ( ) sedang hamil ( ) sudah tua ( ) ekonomi ( ) tidak tahu

( ) lain-lain, sebutkan............................................................................ E. Bagi keluarga yang mempunyai anak remaja 1. Kegiatan waktu luang anak remaja digunakan untuk: ( ) kumpul-kumpul dengan teman ( ) kurang semangat ( ) olahraga ( ) mengikuti kursus

( ) lain-lain, sebutkan........................................................................... 2. Apakah remaja dalam keluarga menunjukkan ciri-ciri berikut: ( ) sering mengantuk ( ) lesu ( ) kurang semangat ( ) malas

( ) sering pulang larut malam tanpa tujuan ( ) matanya kurang tahan terhadap keadaan terang ( ) kulit lengan terdapat bekas luka-luka seperti bekas goresan benda tajam F. Masalah Usia 1. Bila dalam keluarga terdapat lansia (umur 55 tahun keatas), apakah saat ini masih aktif bekerja: ( ) ya ( ) tidak ( ) rematik ( ) kelumpuhan ( ) sulit buang air kecil ( ) lain-lain, sebutkan ( ) mengerjakan kegiatan rumah tangga ( ) rekreasi di dalam rumah ( ) tidak ada kegiatan ( ) lain-lain, sebutkan................................. ( ) tidak 2. Masalah-masalah yang sering dikeluhkan oleh usia: ( ) jantung atau tekanan darah tinggi ( ) kesulitan makan ( ) sulit buang air besar ( ) batuk darah ( ) beternak ( ) membaca ( ) berkebun ( ) olahraga ( ) ya ( ) Rumah Sakit ( ) Praktek Dokter ( ) Praktek Perawat/Bidan ( ) Posyandu lansia ( ) lain-lain............................................................................................ Data diambil Tnaggal....................................2011 Oleh......................................................................

3. Kegiatan yang biasa dilakukan oleh Usila pada waktu senggang

4. Menurut keluarga, apakah perlu di bentuk perkumpula Usila; 5. Dimanakah lansia selama ini memeriksakan kesehatannya/berobat?

PERILAKU HIDUP DAN SEHAT 1. Jika mempunyai bayi, apakah waktu melahirkan ditolong oleh petugas kesehatan? 1. Ya a. 2. Tidak Untuk ibu hamil, apakah ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan? 2. Tidak

2. Jika mempunyai bayi (anak dibawah usia 1 tahun ) apakah bayi ditimbang setiap bulan 1. Ya 3. Jika mempunyai balita ( anak usia 1 s.d 5 tahun ) apakah bayi ditimbang setiap bulan? ( Lihat kartu menuju sehat jika mempunyai bayi dan balita maka pertanyaan hanya ditujukam pada bayi saja ) 1. Ya 2. Tidak 4. Apakah keluarga ibu buang air besar dijambang? Lihat apakah jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 5. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? ( lihat apakah mempunyai penampungan air bersih yang bebas lumpur jentik dan lumut ) 1. Ya 2. Tidak 6. Apakah sekeliling rumah dalam pekarangan dalam keadaan bersih? ( halaman dalam dan luar rumah tidak ada sampah yang berserakan ) 1. Ya 2. Tidak 7. Apakah kuku anggota keluarga pendek dan bersih? ( gali apakah kuku anggota keluarga dipotong secara teratur dan periksa kuku si ibu dan sianak ) 1. Ya 2. Tidak 8. Apakah keluarga ibu biasanya makan yang beraneka ragam? ( dengan cara menanyakan pada keluarga jenis dan macam makanan apa saja yang dimakan keluarga setiap hari ) 1. Ya 2. Tidak 9. Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok? ( amati apakah ada asbak yang terpakai atau ada bau asap rokok ) 1. Ya 2. Tidak 10. Apakah ibu pernah mendengar tentang AIDS?

( gali sampai ibu dapat menjelaskan dua cara mencegah AIDS) 1. Ya 2. Tidak ( lihat apakah ada kartu keanggotaan untuk dana sehat/JPKM ) 1. Ya ( lihat apakah kartu terisi secara teratur ) 1. Ya 2. Tidak CARA PENGKLASIFIKASIAN Klasifikasi I : Jika jawaban Ya banyaknya antara 1 s/d 3 ( warna merah ) Klasifikasi II Klasifikasi III Klasifikasi IV : Jika jawaban Ya banyaknya antara 4 s/d 6 ( warna kuning ) : Jika jawaban Ya banyaknya antara 7 s/d 9 ( warna hijau ) : klasifikasi III + ikut dana sehat ( warna biru ) PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS 2. Tidak 12. Apakah ibu membayar iuran/premi secara teratur? 11. Apakah keluarga ibu menjadi anggota dana sehat ( JPKM )?

Selain mengumpulkan data keperawatan komunitas berdasarkan format pengkajian diatas, perlu dilengkapi dengan data penunjang dengan rincian sebagai berikut: 1. Sumber data 1.1 Kader 1.2 Tokoh masyarakat (Lurah, Ketua Rw/Rt, pemuka masyarakat) 1.3 Karang taruna 1.4 Puskesmas 1.5 Dan lain-lain 2. Data yang perlu diperoleh - Batas-batas wilayah binaan - Keberadaan posyandu (ada/tidak, jumlah kader serta keaktifannya, cakupan posyandu balita dan usia lanjut serta pemeriksaan kehamilan) - Keberadaan dana sehat dan JPKM - Bentuk peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan - Keberadaan sarana umum seperti pendidikan, transportasi, rumah ibadah, rekreasi

- Struktur organisasi pemerintahan wilayah setempat 3. Orientasi wilayah (Winshield survey), perhatikan: - Keadaan lingkungan : kebersihan, paenataan, keamanan - pola kebiasaan : bermain, berkumpul, kebersamaan, pembuangan sampah dan lain-lain.

ANALISA DATA TABEL ANALISA DATA NO DATA SENJANG MASALAH

PERENCANAA 1. LOKMIN/PRA MMD II 2. MMD II (menghasilkan prioritas masalah dan POA) TABEL POA (PLANNING OF ACTION) NO RENCANA SASARAN TERGET HARI/TGL KERJA (RENCANA PELAKSANAAN PENANGGUNG DANA JAWAB

PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI

HASIL PELAKSANAAN NO HARI/TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI PROSES

EVALUASI NO EVALUASI AKHIR KEGIATAN