FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIF

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN IV

PSIK FK UNUD

Tgl/ Jam : No. RM :

Ruangan : Diagnosis Medis :

IDE

NT

ITA

S

Nama/Inisial : Jenis Kelamin :

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Sumber Informasi :

Pendidikan : Hubungan :

Pekerjaan :

Suku/ Bangsa :

Alamat :

RIW

AY

AT

SA

KIT

DA

N K

ESE

HA

TA

N

Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Alergi :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

BR

EA

THIN

G

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing

Tidak Ada Muntahan Darah

Oedema

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Nafas : Spontan Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain… …

Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi

Sesak Nafas : Ada Tidak Ada

Cuping hidung Ada Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut

Batuk : Ya Tidak ada

Sputum: Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …

Tidak

RR : ... ... x/mnt

Alat bantu nafas: OTT ETT Trakeostomi

Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : ... ... lt/mnt Nasal kanul Simpel mask Non RBT mask

RBT Mask Tidak ada Lain: … …

Masalah Keperawatan:

BLO

OD

Nadi : Teraba Tidak teraba N: … …x/mnt

Tekanan Darah : … … mmHg

Pucat : Ya Tidak

Sianosis : Ya Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Akral : Hangat Dingin S: ... ...C

Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Tidak

Turgor : Elastis Lambat

Diaphoresis: Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan: … … Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

BR

AIN

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma

GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ...

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis

Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain … …

Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi: Refleks Rooting (+/-) Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU) Refleks Sucking (+/-)

Bicara : Lancar Cepat Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

Ansietas : Ada Tidak ada

Lain : … …

Masalah Keperawatan:

BLA

DD

ER

Nyeri pinggang: Ada Tidak

BAK : Lancar Inkontinensia Anuri

Nyeri BAK : Ada Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah : Ada Tidak ada

Kateter : Ada Tidak ada, Urine output: ... ...

Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

BO

WE

L

TB : ... ...cm BB : ... ...kg

Nafsu makan : Baik Menurun

Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr

Perut kembung : Ya Tidak

BAB : Teratur Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)

Lain : ... ...

Masalah Keperawatan:

BO

NE

(Mus

kulo

skle

tal &

Int

egum

en)

Nyeri : Ada Tidak

Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...

Regio : ... ... Skala : ... ...

Timing : ... ...

Kekuatan otot : ... ...

Deformitas : Ya Tidak Lokasi ... ...

Contusio : Ya Tidak Lokasi ... ...

Abrasi : Ya Tidak Lokasi ... ...

Penetrasi : Ya Tidak Lokasi ... ...

Laserasi : Ya Tidak Lokasi ... ...

Edema : Ya Tidak Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya Tidak Lokasi ... ...

Grade : ... ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan : 0 1 2 3 4

Makan/minum : 0 1 2 3 4

Mandi : 0 1 2 3 4

Toileting : 0 1 2 3 4

Berpakaian : 0 1 2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur : 0 1 2 3 4

Berpindah : 0 1 2 3 4

Ambulasi : 0 1 2 3 4

Lain-lain : ..

Masalah Keperawatan:

Keterangan:0:Mandiri1:Alat bantu2:Dibantu orang lain3:Dibantu orang lain & alat4:Tergantung total

HE

AD

TO

TO

E

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

TEST

DIA

GN

OST

IK D

AN

TE

RA

PI M

ED

IS

Hasil laboratorium (TGL): … …

Terapi medis saat ini (TGL): … …

Masalah Keperawatan: