FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAKAKPER NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

Nama mahasiswa : Tanggal Praktek : Tempat Praktek : Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS DATA.

Nomor Rekam Medis :

Tanggal masuk RS :

Nama Klien :

Nama Panggilan :

Umur :

Jenis Kelamin :

Suku :

Bahasa yang dimengerti :

Nama Ayah/Ibu/Wali :

Pekerjaan Ayah/Ibu/wali :

Pendidikan :

Alamat ayah/ibu/wali :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

1

b. Peri natal:

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

c. Post natal:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

d. Penyakit yang pernah diderita

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

e. Hospitalisasi/ tindakan operasi :

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

f. Injury/ kecelakaaan :

...............................................................................................................................................

........................................................................................................................................

g. Alergi :

...............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

h. Imunisasi :

No JENIS

VAKSIN

DIBERIKAN BERAPA

KALI

UMUR PEMBERIAN

IMUNISASI

1 BCG

2 HEPATITIS B

3 POLIO

4 DPT

5 CAMPAK

2

i. Tes laboratorium

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

j. Pengobatan :

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN

a. Pertumbuhan :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

b. Perkembangan :

…………………………………………………………………………………………………

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

b. Hubungan dengan anggota keluarga:

……………………………………………………………………………………………

c. Hubungan dengan teman sebaya:

……………………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………....

d. Pembawaan secara umum :

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

VII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial Ekonomi :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

b. Lingkungan rumah :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

3

c. Penyakit keluarga:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

d. Genogram:

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (Gunakan format

Denver/ DDST )

.

XI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………....

b. Nutrisi:

……………………………………………………………………………………………

c. Cairan:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

d. Aktivitas:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

e. Tidur dan istirahat:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………....

4

f. Eliminasi:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

g. Pola hubungan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

i. Kognitif dan persepsi:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

j. Nilai:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

X. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

Tingkat kesadaran :

Nadi : Suhu : RR :

Respon nyeri:

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

BB : kg, TB : cm, LLA : cm, LK : cm, LD : cm

b. Kulit :

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

c. Kepala:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

d. Mata:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

5

e. Telinga:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

f. Hidung:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

g. Mulut:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

h. Leher:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

i. Dada:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

j. Payudara:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

k. Paru-paru.:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………...

l. Jantung:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

m. Abdomen:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

n. Genetalia:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

o. Anus dan rectum:

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

6

p. Musculoskeletal:

…………………………………………………………………………………

Kekuatan otot

q. Neurolology:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium:

Hari/tgl Jenis pemeriksaan

Hasil Rentang normal

Satuan Keterangan

XII. INFORMASI LAIN ( mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,

medis, dll )

Terapi medis yang anak dapatkan tanggal

7

XIII. PENGELOMPOKAN DATA :

8

XIII. ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Problem

XIV. PRIORITAS MASALAH

9

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Keperawatan :

Hari/ tanggal

Shift IMPLEMENTASI EVALUASI

10

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

11