I. PENJAJAKAN TAHAP IA. DATA UMUM

1. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama :Bpk Surodo Wiluyo Pendidikan : …………………

Umur : 66 tahun Pekerjaan : tidak kerja

Agama : islam Alamat:ngusulor rt/rw 01/04 Argo Mulyo sedayu bantul

Suku : jawa Nomor Telpon : …………………

2. KOMPOSISI KELUARGA

3. GENOGRAM

1

No

NamaUmur

HubunganKeluarga

Agama

Pend.

Pek.Keadaan fisik Ket.

L P Sehat

Sakit

4. TIPE KELUARGAJenis tipe keluarga adalh tipe keluarga besar dimana terdapat kakek, nenek, dengan 3 orang cucu.........................................................................................................Masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. LATAR BELAKANG BUDAYALatar belakang budaya dari keluarga biasa, tempat tinggal keluarga sudah sesuai kriteria, kegiatan keagamaan aktif dipengajian dan sebagai sesepuh. Rekreasi bersama rombongan masyarakat tidak dengan keluarga, tidak ada kebiasaan diet dan berbusana pakaiannya modern. Bahasa yang digunakan bahasa jawa.

6. IDENTIFIKASI RELIGIUSAgama yang dianut keluarga yaitu agama islam, semua keluarga sama dalam pemahaman agama. Keluarga memandang sehat maupun sakit adalah berasal dari Allah, dan keluarga Berserah Diri pada Allah.

7. STATUS EKONOMIKepala keluarga tidak kerja, tapi memiliki penghasilan dari sawah, kelapa, keluarga mengatakan cukup untuk makan, Bpk S mengatakan sering dikirimi Rp, 300.000/ bulan oleh anaknya

8. AKTIVITAS REKREASI / WAKTU LUANGa. Aktivitas rekreasi keluarga:......................................................................................

B. RIWAYAT DAN PERKEMBANGAN KELUARGA1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dari anak tertua):

Keluarga dengan lansia, keluarga Bpk S mempunyai 4 orang anak semuanya sudah berumahtangga dan sudah mempunyai rumah masing-masing, 3 orang cucu dari anak ketiga dan keempat tinggal bersama keluarga bapak.

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:Keluarga saat ini sudah memenuhi kebutuhan pangan, sandang, dan papan dan juga sudah dapat memandirikan anak-anaknya.

3. Riwayat keluarga intiBapak S sekitar 3 tahun ini menderita DM, Ibu S minggu ini didiagnosa Katarak

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:Tidak ada penyakit keturunan yang diderita pada garis keturunan dari Bapak S maupun Ny. S

5. Riwayat kesehatan keluarga saat iniPenyakit keluarga yang diderita saat ini yaitu, Bapak S, dengan DM ditemukan Ulkus dekubitus ektermitas bawah dextra. Ibu S dengan katarak

6. Riwayat kesehatan keturunanKeluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

7. Penggunaan pelayanan kesehatanMemanfaatkan fasilitas puskesmas dengan mengontrol penyakitnya seminggu sekali.

8. Jaminan pembiayaan kesehatan yang digunakanJamkesmas

2

C. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah:a. Gambaran tipe tempat tinggal:

( ) Rumah pribadi ( )Apartement ( )Sewa kamar / kontrakanb. Tipe rumah: ( ) permanen ( ) semi permanen ( ) non permanenc. Kepemilikan: ( ) sendiri ( ) milik orang laind. Gambaran kondisi rumah:

Jumlah kamar : Fungsi kamar : Penerangan : ( ) terang ( ) remang – remang ( ) gelao Ventilasi : ( ) ada ( ) tidak Lantai : ( ) tegel ( ) semen / plester ( ) ubin ( ) tanah Jenis jamaban ; ( ) leher angsa ( ) cemplung ( ) septitank Letak kamar mandie : ( ) didalam ( )diluar Sumber air : ( ) pam ( ) sumur ( )sunga Kondisi air : ( ) jernih ( ) keruh Tempat pembuangan sampah : ( ) tertutup ( ) terbuka Kepemilkan pembuangan sampah: ( ) pribadi ( ) umum ( ) sebarang tempat Cara pengelolaan sampah : ( )dibakar ( )ditimbun ( )dibiarkan saja Kondisi penampungan sampah: ( ) lalat ( ) kecoa ( )tikus ( ) busuk Kepemilkan kandang : ( ) ada ( )tidak Jenis hewan peliharaan :........................................................................... Letak kandang : ( )didalam ( )diluar ( )jauh

2. Karakteristik lingkungan dan komunitas: Tipe lingkungan : ( )kota ( )desa ( )subkota ( )antar kota Timpat tinggal : ( )hunian ( )industri ( )campuran ( )agraris Jenis jalan : ( ) beraspal ( )tanah ( )berbatu Kondisi jalan : ( )terpelihara ( )tidak terpelihara Sanitasi jalan: ( )bersih ( )kotor Kebersihan lingkungan : ( ) bersih ( ) kotor Pengumpulan sampah : ( ) sungai ( ) tpa Adanya jenis industri dilingkungan : ( ) industri RT ( )industri pabrik Masalah dari usaha industri : ( ) bising ( ) limbah Karakteristik demografis lingkungan:.............................................................. Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni:..................................................... Perubahan demografis pada lingkungan:......................................................... Pelayanan sosial yang ada dalam lingkungan:..................................................... Fasilitas – fasilitas ekonomi: ( ) warung ( ) toko ( ) apotek ( ) pasar Lembaga kesehatan : ( ) klinik ( ) puseksmas ( ) rumah sakit Lembaga penddikan : ( )tk ( ) sd ( ) smp ( ) sma ( ) pt Fasilitas rekreasi:........................................................................................

3. Mobilisasi geografis keluarga: Lama keluarga tinggal didaerah ini: 23 tahun mulai dari 1975 hingga sekarang. Apakah sering pindah rumah: pidah rumah dari puluan ketempat sekarang tahun

19754. Hubungan keluarga dengan fasilitas kesehatan dalam komunitas:

Jenis pelayanan kesehatan yang digunakan: puskesmas

3

Jenis jaminan kesehatan yang digunakan : jamkesmas

5. Sarana pendukung keluarga: Fasilitas yang dimiliki keluarga yang dapat dimanfaatkan untuk pemeliharaan

kesehatan.................................................................................................... Sumber pendukung keluarga untuk perlindungan kelurga:...................................

D. STRUKTUR KELUARGA 1. Pola komunikasi

a. Apakah mayoritas pesan keluarga sesuai dengan isi dan instruksi......................................................................................................................................................................

b. Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan dan perasaan mereka dengan jelas....................................................................................................................................

c. Apakah keluarga memperoleh dan memberikan respon dengan jelas...................................................................................................................................................................

d. Apakah kelurga mendengar dan mengikuti pesan.......................................................................................................................................................................................................

e. Bahasa yang digunakan dalam keluarga.........................................................................f. Keluarga berkomunikasi secra: ( ) langsung ( ) tidak langsungg. Bagaimana pesan efektif disamapaikan: ( ) terbuka ( ) tertutuph. Jenis – jenis yang disampaikan oleh keluarga: ...........................................................

...........................................................................................................................................

..i. Sifat emosi yang disampaikan oleh keluarga : ( ) positif ( )negatifj. Bagaimana frekuensi dan kulitas komunikasi dalam keluarga:..................................

...........................................................................................................................................

..k. Pola umum yang digunakan dalam menyampaikan pesan penting :...........................

...........................................................................................................................................

..l. Jenis disfungsional komunikasi yang muncul dalam pola komunikasi keluarga:

...........................................................................................................................................

...m. Masalah dalam keluarga yang belum diselesaikan.......................................................

...........................................................................................................................................

...2. Struktur kekuasaan

a. Keputusan dalam keluarga1) Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga...........................................

..............................................................................................................................2) Siapa yang membuat keputusan dalam penggunaan keuangan keluarga

...............................................................................................................................

...3) Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan / tempat tinggal

...............................................................................................................................

...4) Siapa yang medisiplinkan dan memutuskan kegiatan anak

...............................................................................................................................

...b. Cara keluarga mengambil keputusan

( ) otoriter ( ) musyawarah ( ) diserahkan kepada masing” individuc. Model kekeuasaan yang digunakan dalam keluarga

4

( ) kekuasaan tak berdaya ( ) keahlian ( )penghargaan ( )paksaan karena jabatan ( )kekuasaan aktif

3. Struktur perana. Struktur peran formal

1) Peran masing – masing anggota keluarga:.........................................................................................................................................................................................................

2) Konflik peran dalam keluarga:...........................................................................................................................................................................................................................

b. Struktur peran informal1) Adakah peran informal dalam keluarga:..................................................................

.....................................................................................................................................

....2) Frekuensi peran yan dijalankan.................................................................................

.....................................................................................................................................

...3) Tujuan peran informal................................................................................................

.....................................................................................................................................

...

c. Peran informal yang bersifat disfungsional1) Siapa yang melakukan peran ini................................................................................2) Apa pengaruh pada orang yang menjalankan peran ini.........................................

.....................................................................................................................................

....d. Analisa model peran

1) Siapa yang menjalankan peran dalam keluarga......................................................2) Apakah status sosial keluarga memperngaruhi dalam pembagaian peran

keluarga........................................................................................................................

3) Apakah budaya dan agama mempengaruhi peran keluarga...........................................................................................................................................................................

4) Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sudah sesuai dengan tahap perkembangan keluarga..............................................................................................................................................................................................................................

5) Bagaimana masalah kesehatan mempengaruhi peran keluarga.......................................................................................................................................................................

6) Adakah pembentukan peran baru setelah adanya sakit / meninggal dunia....................................................................................................................................................

7) Bagaimana kelaurga menerima peran barunya................................................................................................................................................................................................

8) Bukti konflik stress dalam keluarga.....................................................................................................................................................................................................................

4. Struktur nilai keluargaa. Kesesuaian nilai keluarga dengan komunitas

1) Pentingnya nilai yang dianut keluarga...................................................................

5

...................................................................................................................................

...2) Apakah nilai dianut secara sadar / tidak sadar......................................................

...................................................................................................................................

..3) Konflik nilai yang dianut oleh keluarga................................................................

...................................................................................................................................

.

...................................................................................................................................

.4) Kelas sosial dan latar belakng budaya mempengaruhi nilai – nilai keluarga.....

...................................................................................................................................

.....b. Nilai – nilai keluarga memperngaruhi status kesehatan

.........................................................................................................................................

...

.........................................................................................................................................

...

E. FUNGSI KELUARGA1. Fungsi Afektif

a. Pola kebutuhan keluarga – respon1) Apakah anggota keluarga bisa merasakan kebutuhan dari anggota keluarga yang

lain.......................................................................................................................................2) Apakah orang tua mampu memngambarkan kebutuhan dari anggota

keluarganya.......................................................................................................................3) Psikologis anggota keluarga.............................................................................................

............................................................................................................................................4) Apakah anggota keluarga mempunyai orang yang dipercaya dalam anggota

keluarga.............................................................................................................................5) Apakah dalam keluarga salaing menghormati satu sama

lain....................................................................................................................................................................................................................

b. Mutual naturance / saling memperhatikan1) Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatiannya satu sama

lain.......................................................................................................................................2) Apakah keluarga salaing mendukung satu sama lainnya............................................

..........................................................................................................................................2. Fungsi Sosial

a. Adakah otonomi setiap anggota dalam keluarga.................................................................b. Adakah saling ketergantungan dalam keluarga..................................................................

1) Siapa yang bertanggung jawab untuk peran membesarkan anak / fungsi sosialisasi........................................................................................................................................................................................................................................................................

2) Adakah faktor sosial budaya yang mempengaruhi pola – pola yang memperbesar anak.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3) Apakah keluarga mempunyai masalah dalam mengasuh anak....................................................................................................................................................................................................

6

..............4) Apakah lingkungan rumah cukup memadai untuk tempat anak

bermain..................................................................................................................................................................................................

5) Adakah alat permainan yang sesuai dengan usia anak............................................................................................................................................................................................................................

3. Fungsi Perawatan Kesehatana. Keyakinan, nilai dan prilaku keluarga

1) Nilai – nilai yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan.......................................................................................................................................................................................................................

2) Apakah keluarga konsisten menerapkan nilai – nilai kesehatan..................................................................................................................................................................................................................

3) Prilaku anggota keluarga dalam mendukung peningkatan kesehatan.........................................................................................................................................................................................................

b. Konsep dan tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat dan sakit1) Bgaiamana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota

keluarga......................................................................................................................................................................................

2) Kemampuan keluarga mengidentifikasi tanda gejala pada anggota keluarga yang sakit............................................................................................................................................................................

3) Sumber informasi kesehatan yang diperoleh keluarga...............................................................................................................................................................................................................................

4) Masalah yang dianggap serius bagi keluarga dan penanganannya bagaimana............................................................................................................................................................................................

c. Praktik diet keluarga1) Pengetahuan keluarga tentang makanan

bergizi..........................................................................................................................................................................................................................................

2) Riwayat pola makanan keluarga.................................................................................................................................................................................................................................................................

3) Cara penyimpanan makanan........................................................................................................................................................................................................................................................................

d. Kebiasaan tidur dan istirahat1) Waktu tidur

7

keluarga...................................................................................................................................................................................................................................................................................

2) Kecukupan waktu tidur...............................................................................................................................................................................................................................................................................

3) Adakah kesulitan tidur pada keluarga..........................................................................................................................................................................................................................................................

4) Tempat tidur keluarga.................................................................................................................................................................................................................................................................................

e. Latihan dan rekreasi1) Apakah keluarga menyadari pentingnya olahraga dan

rekreasi..................................................................................................................................................................................................................

2) Seberapa sering keluarga berolahraga dan rekreasi.....................................................................................................................................................................................................................................

f. Kebiasaan penggunaan obat – obatan dalam keluargaKebiasaan keluarga mengkonsumsi alkohol, tembakau, kopi yang dilakukan oleh keluarga....................................................................................................................................................................

1) Kebiasaan keluarga menggunakan obat tanpa resep dokter.......................................................................................................................................................................................................................

2) Kebiasaan penyimpanan obat.....................................................................................................................................................................................................................................................................

g. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri1) Apa yang dilakukan keluarga untuk mengetahuii status

kesehatannya......................................................................................................................................................................................................

2) Apakah yang dilakukan keluarga untuk mencegah sakit / penyakit............................................................................................................................................................................................................

3) Orang yang berperan dalam membuat keputusan dalam kesehatan keluarga..............................................................................................................................................................................................

4) Pengetahuan keluarga tentang cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit......................................................................................................................................................................................

h. Praktik lingkungan

8

1) Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dan lingkungan.................................................................................................................................................................................................

2) Kebiasaan keluarga menggunakan peptisida, zat kimia lain dalam rumah......................................

i. Cara pencegahan penyakit1) Pengetahuan keluarga tentang caraq pencegahan

penyakit........................................................................................................................................................................................................................

2) Kebiasaa keluarga dalam pemeriksaan kesehatan.......................................................................................................................................................................................................................................

3) Status imunisasi keluarga pada bayi, balita dan ibu hamil..........................................................................................................................................................................................................................

j. Riwayat kesehatan keluargaa. Riwayat genetika dan penyakit keluarga pda masa lalu dan masa

sekarang...............................................................................................................................................................................................

k. Pelayanaan perawatan kesehatan yang diterima dan dimanfaatkan oleh keluarga1) Adakah tenaga kesehatan yang pernah mengunjungi

keluarga..................................................................................................................................................................................................................

l. Perasaan persepsi keluarga tentang pelayanan perawatan kesehatan:1) Perasaan keluarga terhadap jenis – jenis pelayanaan perawatan

kesehatan...............................................................................................................................................................................................

2) Pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan kesehatan.................................................................................................................................................................................................................

3) Kepuasan, kepercayaan keluarga terhadap pelayanan kesehatan...............................................................................................................................................................................................................

4) Harapan keluarga terhadap perawat............................................................................................................................................................................................................................................................

m. Pelayanan kesehatan darurat1) Pengetahuan keluarga tentang tempat pelayanan kesehatan darurat

terdekat .........................................................................................................................................................

2) Pengetahuan keluarga tentang cara memangil ambulance........................................................................................................................................................................................................................

3) Pengetahuan keluarga tentang penganganan

9

darurat..................................................................................................................................................................................................................................

n. Sumber pembiyaan1) Pola keluarga dalam pembayaran biaya kesehatan asuransi kesehatan yang dimilki

keluarga...................................................................................................................................................................

o. Fasilitas trasportasi keluarga dalam perawatan kesehatan1) Jarak fasilitas pelayanan kesehatan dari rumah

keluarga..........................................................................................................................................................................................................................

2) Jenis alat transportasi yang digunakan keluarga untuk mencapai fasilitas pelayanan kesehatan.............................................................................................................................................................

4. Fungsi Repfoduksia. Jumlah anak yang diinginkan

keluarga.........................................................................................................................................................................................................................................................

b. Bagaimana keluarga merencanakan junlah anggota keluarga......................................................................................................................................................................................................................

c. Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota keluarga..................................................................................................................................................................

F. STRES DAN KOPING KELUARGA1. Stresor jangka pendek (< 6 bulan) yang dirasakan

keluarga........................................................................................................................................................................................................................

2. Stresor jangka panajng (> 6 bulan) yang dirasakan keluarga......................................................................................................................................................................................................................

3. Cara keluarga mengatasi stresornya............................................................................................................................................................................................................................................................

G. HARAPAN KELUARGA........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10

...................

...........................................................................................................................................................

.....................

H. PEMERIKSAAN FISIKB. Identitas

Nama : ………………………………………………………………Umur : ………………………………………………………………L/P : ………………………………………………………………Pendidikan : ………………………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………………………

C. Keluhan / Riwayat Penyakit saat ini…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Riwayat Penyakit Sebelumnya…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. Tanda - tanda vital: …………………………………………………………F. System Cardio Vascular

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

G. System Respirasi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

H. System Gastrointestinal (GI Tract)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. System Persyarafan…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. System Muskuloskeletal…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

K. System Genitalia…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Perawat

11