5/21/2018 Format Pengkajian Kebidanan

1/4

FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN

tanggal masuk/jam :

no.register :

1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

A.

biodata

nama istri : nama suami :

umur : umur :

suku bangsa : suku bangsa :

agama : agama :

pendidikan : pendidikan :

pekerjaan : pekerjaan :

gol. darah : gol.darah :

alamat rumah : alamat rumah :

B.

KELUHAN :

C.

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G.... P.... A.... usia kehamilan....... mg

hpht :

taksiran partus :

haid : teratur : ya/tidak

siklus ..... hari

lama ...... hari

banyaknya ..... x ganti pembalut

dismenorhoe : ya/tidak

D.

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

No Thn

persalinan

Usia

kehamilan

Jenis

persalinan

Penolong Penyulit

persalinan

Keadaan

nifas

keterangan

Jk Bb/pb Keadaan

lahir

H/M

E.

AKTIFITAS SEHARI-HARI

1.

Nutrisi dan hidrasi

Makan :..... X/hari, terakhir makan jam ..... , banyaknya .....

Jenis makanan :

Alergi makanan :

Minum :..... Gelas/hari, terakhir minum jam.....

5/21/2018 Format Pengkajian Kebidanan

2/4

Jenis minuman yang diminum :

Minuman yang tidak disukai :

2.

Istirahat dan tidur

Malam : ..... Jam/hari

Siang :...... Jam/hari

3.

Personal hygiene

Mandi : ...... X/hari

Gosok gigi : ......x/hari

Cuci rambut : ......

Ganti pakaian :...... X/hari

4.

Hubungan sexual

Hubungan sexual terakhir :

Keluhan :

5.

Eliminasi

Bak : .... X/hari, terakhir bak jam ....

banyaknya ..... Cc warna ....

Bab : .....x/hari, terakhir bab jam ....

konsistensi ....... warna.....

F.

RIWAYAT KESEHATAN

1.

Riwayat penyakit : DM, HIPERTENSI, JANTUNG, TBC

2.

Riwayat keluarga berencana

Jenis kontrasepsi :

Alasan :

Lamanya :

Keluhan :

3.

Riwayat kesehatan keluarga : penyakit keturunan ........

4.

Perilaku kesehatan : merokok ya/tidak

obat-obatan/jamu ya/tidak

alkohol ya/tidak

G.

RIWAYAT SOSIAL

Status perkawinan : menikah yang ke...., lamanya....

Apakah anak ini diharapkan : ya/tidak

Pembuat keputusan dalam keluarga :

Pendamping persalinan :

Keluarga yang tinggal serumah

No Nama Jenis

kelamin

Usia Hubungan

keluarga

Pendidikan Pekerjaan keterangan

2. DATA OBJEKTIF

A.

Keadaan umum/kesadaran :

B.

Tanda-tanda vital : td : sh:

nd : rr:

C.

Tinggi badan :

berat badan sekarang :

berat badan sebelum hamil :

lila :

imt :

D.

PEMERIKSAAN FISIK

kepala :

jenis rambut : lurus/keriting/ikal

warna rambut :

5/21/2018 Format Pengkajian Kebidanan

3/4

mudah dicabut : ya/tidak

benjolan :ya/tidak

bersih :ya/tidak

muka : oedema : ya/tidak

mata : kelopak mata oedema/tidak, konjungtiva anemis/tidak, skera

ikterik/tidak

hidung : bersih/tidak, ada benjolan/tidak

mulut : bibir kering/tidak, warna lidah merah muda/tidak, kotor/tidak, warna

gigi, ada caries/tidak

telinga : Ada serumen/tidak, pendengaran baik/tidak

leher : - Pembesaran : tiroid/getah bening/vena jujugularis - baik

dada : pergerakan nafas : simetris/tidak

payudara : simetris/tidak, putting susu menonjol/tidak, kolostrum

ada/tidak, terdapat benjolan/tidak, kelenjar montgomary membesar/tidak

ketiak : pembesaran kelenjar limfe : ya/tidak

jantung : irama reguler/tidak, murmur ada/tidak

abdomen : bentuk memanjang/melintang, pembesaran sesuai kehamilan

ya/tidak, luka parut ada/tidak, striae gravidarum ada/tidak, linea nugra ada/tidak

Leopold I : tfu... cm,

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

tbj :

his

Intensitas :

Frekuensi :

Interval :

Durasi :

djj : .......... x/menit, reguler/tidak, kuat/tidak, punctum maximal

dibagian kiri/kanan

genetalia

Luar : bersih ya/tidak

oedema ya/tidak

varises ya/tidak

lendir darah ya/tidak Periksa dalam

Vagina : Oedem : ada / tidak Tumor : ada / tidak

Portio : tebal/tipis lunak/kaku

Pembukaan : .............. cm

Keadaan ketuban : Utuh / tidak Pecah / belum pecah

Presentasi :

anus : Hemoroid : ada / tidak

extermitas

Atas : oedema ya/tidak

kuku panjang/pendek

warna kuku :

Bawah : simetris ya/tidak

oedema ya/tidak

varises ya/tidak

E.

DATA PENUNJANG

Laboratorium : Tanggal ........................................................ Pukul : .....................

Haemoglobin : ............................ gr%

Leukosit : ............................ /ul

Masa perdarahan : ............................. menit

Masa pembekuan : ............................. menit

5/21/2018 Format Pengkajian Kebidanan

4/4

3. ASSESMENT

diagnosa :

ibu : G... P... A... Hamil.... mg

janin : janin tunggal, hidup intrauterin, posisi punggung kiri, presentasi kepala

masalah potensial :

antisipasi masalah potensial :

4. PLANNING (P)