format pengkajian individu

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: [email protected]

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS

Nama : ............................................................

Umur : ............................................................

Jenis Kelamin : ............................................................

Suku : ............................................................

Agama : ............................................................

Pendidikan : ............................................................

Status perkawinan : ............................................................

Alamat : ............................................................

Orang terdekat yang dihubungi : ............................................................

B. RIWAYAT KELUARGA

1. Pasangan

Apabila pasangan masih hidup,

Status kesehatan : ..................................................................................

Umur : ........................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................

Apabila pasangan telah meninggal,

Tahun meninggal : ........................................................................................

Penyebab kematian : ........................................................................................

2. Anak –anak

Apabila anak-anak masih hidup,

Nama dan alamat : .......................................................................................

......................................................................................................................................

Apabila anak-anak sudah meninggal,

Tahun meninggal : ........................................................................................

Penyebab kematian : ........................................................................................

C. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Status pekerjaan saat ini : ........................................................................................

2. Pekerjaan sebelumnya : ........................................................................................

3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : ............................................

........................................................................................................................................

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : ........................................................................................

2. Jumlah kamar : .......................................................................................


3. Jumlah tingkat : .......................................................................................

4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : ............................................................................

5. Derajat privasi : ........................................................................................

6. Tetangga terdekat : ........................................................................................

E. RIWAYAT REKREASI

1. Hobi/minat : .......................................................................................

2. Keanggotaan kelompok : ........................................................................................

3. Liburan/perjalanan : ........................................................................................

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : .......................................................................................

2. Rumah sakit : ........................................................................................

3. Klinik : ........................................................................................

4. Pelayanan kesehatan di rumah : ....................................................................................

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit

a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari

satu)..............................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu)

..................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

2. Keluhan

a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir ...........................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

b. Keluhan saat ini ......................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet khusus,

mengganti balutan) ......................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis

.....................................................................................................................................

.............................................................................................................................. .......

.....................................................................................................................


5. Penggunaan obat-obatan

Nama obat : ......................................................................................

Dosis obat : .......................................................................................

Bagaimana/kapan menggunakan : .................................................................................

Dokter yang menginstruksikan : ...................................................................................

Tanggal resep : ........................................................................................

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)

Tetanus, difteria : .......................................................................................

PPD : ........................................................................................

Influenza : ........................................................................................

Pneumovaks : .......................................................................................

7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : .......................................................................................

Makanan :.........................................................................................

Kontak substansi : ........................................................................................

Faktor lingkungan : .......................................................................................

8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )

Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol, purin) :

..............................................................................................................................

......................................................................................................................................

Diet khusus, pembatasan makanan : ............................................................................

.....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Riwayat peningkatan/penurunan berat badan ...............................................................

......................................................................................................................................

Indeks Massa Tubuh : ..................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang lain)

.........................................................................................................................

......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat,

kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional,dll)

........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

9. Pola istirahat tidur

Lama tidur ...............................................................................................................

........................................................................................................................................

.................................................................................................................... ....................


Gangguan tidur yang sering dialami ...........................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit masa kanak-kanak .........................................................................................

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2. Penyakit serius/kronik ...................................................................................................

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

3. Trauma ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, alasan)

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

5. Pembedahan ..................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.

6. Riwayat obsetri ..............................................................................................................

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

I. RIWAYAT KELUARGA

1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara

kandung, pasangan, anak-anak)

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ......................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................


J. TINJAUAN SISTEM

1. Tingkat kesadaran : .....................................................................

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : ......................

Nadi : ......................

Suhu : ......................

RR : ......................

3. Penilaian umum

Kelelahan : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak

Demam : ( ) ya ( ) tidak

Keringat malam : ( ) ya ( ) tidak

Kesulitan tidur : ( ) ya ( ) tidak

Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( ) tidak

Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya ( ) tidak

Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya ( ) tidak

4. Integumen

Lesi/luka : ( ) ya ( ) tidak

Pruritus : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan pigmentasi : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan tekstur : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan nevi : ( ) ya ( ) tidak

Sering memar : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan kuku : ( ) ya ( ) tidak

Kalus : ( ) ya ( ) tidak

Pemajanan lama terhadap matahari : ( ) ya ( ) tidak

Turgor : ..................................................................................

Pola penyembuhan lesi, memar : ....................................................................................

.................................................................................................................................... .....

........................................................................................................................................

5. Hemopoetik

Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidak

Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( ) tidak

Anemia : ( ) ya ( ) tidak

Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( ) tidak

6. Kepala

Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak

Trauma : ( ) ya ( ) tidak

Pusing : ( ) ya ( ) tidak

Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( ) tidak

7. Mata

Perubahan penglihatan : ( ) ya ( ) tidak

Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri : ( ) ya ( ) tidak


Air mata berlebihan : ( ) ya ( ) tidak

Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( ) tidak

Floater : ( ) ya ( ) tidak

Diplopia : ( ) ya ( ) tidak

Pandangan kabur : ( ) ya ( ) tidak

Fotofobia : ( ) ya ( ) tidak

Skotomata : ( ) ya ( ) tidak

Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak

Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................

Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : ...............................................................

Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................

8. Telinga

Perubahan pendengaran : ( ) ya ( ) tidak

Rabas : ( ) ya ( ) tidak

Tinitus : ( ) ya ( ) tidak

Vertigo : ( ) ya ( ) tidak

Sensitivitas pendengaran : ( ) ya ( ) tidak

Alat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidak


Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................

Kebiasaan perawatan telinga : .......................................................................................

Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................

9. Hidung dan sinus

Rinorea : ( ) ya ( ) tidak


Epistaksis : ( ) ya ( ) tidak

Obstruksi : ( ) ya ( ) tidak

Mendengkur : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri pada sinus : ( ) ya ( ) tidak

Drip postnasal : ( ) ya ( ) tidak

Alergi : ( ) ya ( ) tidak


Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ....................................................................

10. Mulut dan tenggorokan

Sakit tenggorokan : ( ) ya ( ) tidak

Lesi/ulkus : ( ) ya ( ) tidak

Serak : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan suara : ( ) ya ( ) tidak

Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak

Perdarahan gusi : ( ) ya ( ) tidak

Karies : ( ) ya ( ) tidak

Alat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidak


Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : .......................................................................


Pola menggosok gigi :.........................................................................................

Pola flossing : ........................................................................................

Masalah dan kebiasaan membersihkan : ........................................................................

.........................................................................................................................................

Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak

11. Leher

Kekuan : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak

Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak

Keterbatasan gerak : ( ) ya ( ) tidak

12. Payudara

Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak

Bengkak : ( ) ya ( ) tidak

Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan pada puting susu : ( ) ya ( ) tidak

Pola pemeriksaan payudara sendiri : ( ) ya ( ) tidak

Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .............................................

......................................................................................................................

13. Pernafasan

Batuk : ( ) ya ( ) tidak

Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak

Hemoptisis : ( ) ya ( ) tidak

Sputum : ( ) ya ( ) tidak

Asma/alergi pernafasan : ( ) ya ( ) tidak

Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................

............................................................................................................................

14. Kardiovaskular

Ditensi vena jugularis : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada : ( ) ya ( ) tidak

Palpitasi : ( ) ya ( ) tidak

Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak

Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya ( ) tidak

Ortopnea : ( ) ya ( ) tidak

Murmur : ( ) ya ( ) tidak

Edema : ( ) ya ( ) tidak

Varises : ( ) ya ( ) tidak

15. Gastrointestinal

Disfagia : ( ) ya ( ) tidak

Tidak dapat mencerna : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri ulu hati : ( ) ya ( ) tidak

Mual/muntah : ( ) ya ( ) tidak

Hematemesis : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak


Intoleransi makanan : ( ) ya ( ) tidak

Ulkus : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri : ( ) ya ( ) tidak

Ikterik : ( ) ya ( ) tidak

Benjolan/massa : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya ( ) tidak

Diare : ( ) ya ( ) tidak

Konstipasi : ( ) ya ( ) tidak

Melena : ( ) ya ( ) tidak

Hemoroid : ( ) ya ( ) tidak

Perdarahan rektum : ( ) ya ( ) tidak

Pola defekasi biasanya : ........................................................................................

............................................................................................................................

16. Perkemihan

Disuria : ( ) ya ( ) tidak

Frekuensi BAK : ...................................................................................

Urine menetes : ( ) ya ( ) tidak

Dorongan miksi : ( ) ya ( ) tidak

Hematuria : ( ) ya ( ) tidak

Poliuria : ( ) ya ( ) tidak

Oliguria : ( ) ya ( ) tidak

Nokturia : ( ) ya ( ) tidak

Inkontinensia : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri saat berkemih : ( ) ya ( ) tidak

Batu infeksi : ( ) ya ( ) tidak

17. Genitalia pria

Lesi : ( ) ya ( ) tidak


Nyeri testikular : ( ) ya ( ) tidak

Massa testikular : ( ) ya ( ) tidak

Masalah prostate : ( ) ya ( ) tidak

Penyakit kelaminn : ( ) ya ( ) tidak

18. Genitalia wanita

Lesi : ( ) ya ( ) tidak


Dispareuni : ( ) ya ( ) tidak

Perdarahan pasca senggama : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri pelvis : ( ) ya ( ) tidak

Sistokel/rektokel/prolpas : ( ) ya ( ) tidak

Penyakit kelamin : ( ) ya ( ) tidak

Infeksi : ( ) ya ( ) tidak

Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) ....................................

...............................................................................................................................

............................................................................................................................


Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) .....................................

............................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tanggal dan hasil pap smear paling akhir .................................................................

...............................................................................................................................

.............................................................................................................................

19. Muskuloskeletal

Nyeri persendian : ( ) ya ( ) tidak

Kekakuan : ( ) ya ( ) tidak

Pembengkakan sendi : ( ) ya ( ) tidak

Deformitas : ( ) ya ( ) tidak

Spasme : ( ) ya ( ) tidak

Kelemahan otot : ( ) ya ( ) tidak

Masalah cara berjalan : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri punggung : ( ) ya ( ) tidak

Prostesa : ( ) ya ( ) tidak

Kekuatan otot : .......................................................................................

Tes koordinasi/keseimbangan

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal

2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata

tertutup)

3 Berdiri dengan satu kaki Kanan :

Kiri :

4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral

5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk

6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari

kaki yang lain

7 Berjalan sepanjang garis lurus

8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai

9 Berjalan mundur

10 Berjalan mengikuti lingkaran

11 Berjalan dengan tumit

12 Berjalan dengan ujung kaki

JUMLAH

Kriteria penilaian

4 :melakukan aktifitas dg lengkap

3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan)

2 :dg bantuan sedang – maksimal

1 :tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan

42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan

lengkap

28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk

keseimbangan)

14 – 27 : Dengan bantuan sedang

sampai maksimal

< 14 : Tidak mampu melakukan

aktifitas


Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................

20. Sistem saraf pusat

Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak

Kejang : ( ) ya ( ) tidak

Sinkope/serangan jatuh : ( ) ya ( ) tidak

Paralisis : ( ) ya ( ) tidak

Paresis : ( ) ya ( ) tidak

Masalah koordinasi : ( ) ya ( ) tidak

Tc/tremor/spasme : ( ) ya ( ) tidak

Masalah memori : ( ) ya ( ) tidak

21. Sistem endokrin

Intoleransi panas : ( ) ya ( ) tidak

Intoleransi dingin : ( ) ya ( ) tidak

Goiter : ( ) ya ( ) tidak

Pigmentasi kulit/tekstur : ( ) ya ( ) tidak

Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak

Polifagia : ( ) ya ( ) tidak

Polidipsia : ( ) ya ( ) tidak

Poliuria : ( ) ya ( ) tidak

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Cemas : ( ) ya ( ) tidak

2. Stabilitas emosi

a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar

Jelaskan .......................................................................................................................

.............................................................................................................................

.......................................................................................................................

3. Permasalahan emosional

Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur

(2) Apakah klien merasa gelisah

(3) Apakah klien murung menangis sendiri

(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1

ya

Pertanyaan tahap 2

(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.

(2) Ada masalah atau banyak pikiran

(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain

(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter

(5) Cenderung mengurung diri ?


Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada

atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : ( ) ya ( ) tidak

5. Gugup : ( ) ya ( ) tidak

6. Takut : ( ) ya ( ) tidak

7. Stres : ( ) ya ( ) tidak

8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : ...........................................................

............................................................................................................................

..........................................................................................................................

9. Pola respon seksual : ....................................................................................................

............................................................................................................................

................................................................................................................................

...........................................................................................................................

L. STATUS FUNGSIONAL

Indek barthel

No Jenis aktivitas Nilai Penilaian Bantuan Mandiri

1 Makan/minum 5 10 2 Berpindah dari kursi roda ke tempat

tidur/sebaliknya 5-10 15

3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 5 Mandi 0 5 6 Berjalan (jalan datar) 10 15 7 Naik turun tangga 5 10 8 Berpakaian/bersepatu 5 10 9 Mengontrol defekasi 5 10 10 Mengontrol berkemih 5 10

Jumlah Keterangan :

0 – 20 : Ketergantungan penuh/total 21 – 61 : Ketergantungan berat

62 – 90 : Ketergantungan moderat

91 – 99 : Ketergantungan ringan 100 : Mandiri

M. STATUS KOGNITIF

Short Portable Mental Status Questsionnaire

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang?

3 Apa nama tempat ini?


4 Di mana alamat Anda?

5 Kapan Anda lahir?

6 Berapa umur Anda?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9 Siapa nama ibu Anda?

10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

Jumlah

Keterangan :

Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan

Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI

1

2

ORIENTASI

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)

5

5

3

REGISTRASI Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,

pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan

catat jumlah pengulangan

3

4

ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan

setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya

“aiund”=3

5

5

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas

3

6

7

8

9

10

11

BAHASA Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)

Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila”

Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”

Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda”

Klien disuruh menulis dengan spontan

Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

2

1 3

1

1 1

TOTAL 30


Keterangan :

Skor 24-30 = normal

Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang

Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

N. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga 1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada waktu

sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan

mengungkapkan maslah dengan saya 3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya

untuk melakukan aktivitas

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon

terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai 5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama

Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

Keterangan

Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggi

Nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang


ANALISA DATA Tgl Data Masalah Etiologi


DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Paraf


PERENCANAAN

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Rasional


IMPLEMENTASI

Dx Tgl / jam Implementasi Paraf


CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Tgl / jam Evaluasi Paraf

format pengkajian individu

Documents