format pengkajian data komunitas.doc
TRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS
DI WILAYAH RW 5 DESA KANGKUNG MRANGGEN
NAMA KK : ...............................................................
UMUR : ...............................................................
AGAMA : ...............................................................
PEKERJAAN : ...............................................................
PENDIDIKAN : ...............................................................
ALAMAT : ............................ RT...........................
STRUKTUR ANGGOTA KELUARGA
No Nama UmurJenis
kelamin
Hubungan
keluargaAgama Pendidikan Pekerjaan
Imunisasi
Ketlengkap
Tidak
lengkap
A. Lingkungan
1. Perumahan
a. DALAM RUMAH
1) Luas rumah……………..m2
2) Status kepemilikan?
(1) Milik pribadi (2) Sewa / kontrak
3) Atap rumah terbuat dari apa?
(1) Genteng (3) Daun welit
(2) Asbes (4) Seng
4) Atap rumah terdapat genteng kaca?
(1) Ya (2) Tidak
1
5) Apabila hujan apakah atap bocor?
(1) Ya (2) Tidak
6) Lantai rumah terbuat dari?
(1) Keramik (3) Tanah
(2) Ubin (4) Plester
7) Apabila keramik apakah lantai licin?
(1) Ya (2) Tidak
8) Apabila lantai rumah dari tanah apakah berdebu?
(1) Ya (2) Tidak
9) Apakah barang-barang atau peralatan rumah berserakan di lantai?
(1) Ya (2) Tidak
10) Apakah setiap hari lantai dibersihkan atau disapu?
(1)Ya (2) Tidak
11) Dinding rumah terbuat dari?
(1) Gedeg (3) Papan
(2) Tembok
(2) Apabila terbuat dari tembok apakah diplester?
(1) Ya (2) Tidak
(3) Apabila terbuat dari papan apakah berlubang dan beredebu?
(1) Ya (2) Tidak
(4) Apakah di rumah terdapat jendela?
(1) Ya (2) Tidak
(5) Apabila ya apakah setiap hari jendela selalu dibuka?
( 1 )Ya (2) Tidak
(6) Berapa jumlah jendela di dalam rumah?
(1) Kurang dari dua (2) Lebih dari dua
(7) Apakah di dalam rumah penataan ruangan rapi?
(1) Ya (2) Tidak
(8) Penggunaan bahan bakar untuk memasak?
(1 ) Elpiji ( 3 ) Kompor minyak
(2) Kayu bakar
(9) Bila dengan penggunaan kayu bakar apakah ada pembuangan?
( 1 ) Ada ( 2 ) tidak
2
(10)Apakah ada polusi udara didalam rumah?
( 1 ) Ada ( 2 ) Tidak
(11)Jika ada apakah mengganggu pernafasan?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
(12)Dari mana sumber air untuk minum dan masak?
( 1 ) Sumur pompa ( 4 ) Air pam
( 2 ) Sungai ( 5 ) Ledeng
( 3 ) Artetis ( 6 ) Sumur gali
(13)Dari mana sumber air untuk mandi dan mencuci?
( 1 ) Sumur pompa ( 4 ) Air Pam
( 2 ) Sungai ( 5 ) Ledeng
( 3 ) Artetis ( 6 ) Sumur gali
(14)Kebiasaan BAB keluarga di?
( 1 ) WC ( 3 ) Sungai
( 2 ) Jamban ( 4 ) Kebon
(15)Jika sumber air dari sumur gali berapa jarak sumber air dari septic
tank?
( 1 ) < 10 meter
( 2 ) >10 meter
(16)Tempat penampungan air yang ada didalam rumah?
( 1 ) Bak mandi ( 3 ) Gentong
( 2 ) Ember ( 4 ) Air dalam vas bunga
(17)Tempat penampungan air selain bak mandi kondisinya bagaimana?
( 1 ) Tertutup ( 2 ) Terbuka
(18)Berapa kali keluarga membersihkan dan menguras tempat
penampungan air atau bak mandi?
( 1 ) 1 minggu sekali ( 2 ) > 1 minggu
(19)Apa yang dilakukan keluarga untuk menghindari berkembangnya
jentik?
( 1 ) Menguras bak penampungan air minimal 1 minggu sekali
( 2 ) Menutup rapat-rapat tempat penampungan air
( 3 ) Mengganti vas bunga atau tanaman air 1 minggu sekali
( 4 ) Menimbun barang-barang yang dapat menampung air.
3
( 5 ) Menaburkan bubuk Abate pada tempat penampungan air yang
sulit dikuras
( 6 ) Memelihara ikan pada bak mandi atau penampungan air
b. LUAR RUMAH
1) Bagaimana kondisi halaman rumah?
( 1 )Bersih (2) Kotor
2) Apakah halaman rumah disapu setiap hari?
(1) Ya (2) Tidak
3) Apakah di luar rumah terdapat tempat pembuangan sampah?
(1) Ya (2) Tidak
4) Apakah pembuangan sampah sudah dibedakan basah dan kering?
(1) Ya (2) Tidak
5) Bagaimanan cara pengelolaan sampah?
(1) Dibakar (3) Dibuang di sembarang tempat
(2) Ditimbun (4) Dibuang di sungai
6) Berapa jarak pembuangan sampah dari rumah?
(1) Kurang dari 10 m (2) Lebih dari 10 m
7) Pembuangan limbah keluarga dialirkan kemana?
(1) Got/selokan (2) Sungai
8) Apakah alirannya lancar?
(1) Ya (2) Tidak
9) Bagaimana kondisi jalan di lingkungan rumah?
(1) Aspal (2) Batu kerikil
10) Apakah setiap musim hujan jalan depan rumah tergenang air/becek?
(1) Ya (2) Tidak
11) Hewan yang banyak terdapat di dalam rumah dan membahayakan kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)?
(1) Kucing (3) Nyamuk
(2) Kecoa (4) Lalat 4
12) Apakah ada upaya untuk membasmi hewan tersebut diatas?
(1) Ya (2 ) Tidak
13) Apakah keberadaan hewan tersebut mengganggu?
(1) Ya (2) tidak
14) Apakah ada upaya untuk m,embasmi hewan tersebut diatas?
(1) Ya (2) tidak
15) Penggunaan bahan bakar untuk memasak?
(1) Kayu bakar
(2) Kompor minyak
(3) Gas elpiji
16) Bila dengan kayu bakar adakah tempat pembuangan sampah?
(1) Ya (2) Tidak
17) Apakah ada polusi udara di rumah?
(1) Ya (2) Tidak
18) Bila ada polusi udara apakah mengganggu pernapasan?
(1) Ya (2) Tidak
19) Apakah keluarga memiliki hewan ternak?
(1) Ya (2) Tidak
20) Jika ya, dimana letak kandang ?
(1) Didalam rumah (2) Di luar rumah
21) Jika terpisah berapa meter jarak dari rumah?
(1) 1 meter (4) 4 meter
(2) 2 meter (5) 5 meter
(3) 3 meter (6) 6 meter
22) Berapa kali kandang di bersihkan?
(1) setiap hari (2) setiap minggu
23) Apakah hewan ternak berkeliaran didalam rumah?
(1) ya (2) tidak
5
24) Bagaiman pengelolaan kotoran ternak?
(1) Dijadikan kompos (2) Di buang
25) Bagaimana pemanfaatan pekarangan rumah?
(1) Tidak dimanfaatkan (3) Untuk kandang
(2) Untuk kebun (4) Untuk perikanan
a. Jika musim hujan apakah tempat pembuangan sampah tergenang air?
(1) ya (2) tidak
b. Bagaimana penataan barang-barang bekas (kaleng, ban, botol atau
tempat air yang terisi air) di lingkungan rumah anda?
(1) dibiarkan di luar rumah (3) ditimbun dalam tanah
(2) dibungkus dalam plastik (4) dibuang ke sungai
B. Pelayanan kesehatan / social
1. Jenis pelayanan kesehatan apa yang keluarga anda manfaatkan (jawaban
boleh lebih dari satu)?
(1) rumah sakit umum (5) puskesmas
(2) dokter praktek (6) mantra / perawat
(3) bidan (7) posyandu
(4) pengobatan alternatif (8) dukun
2. Mengapa bapak / ibu memilih tempat pelayanan tersebut?
(1) dekat (3) murah
(2) mutunya bagus (4) petugasnya ramah
3. Bagaimana keadaan pelayanan kesehatan yang ada?
(1) baik (3) kurang
(2) cukup
4. Berapa jarak tempuh antara tempat pelayanan tersebut dengan rumah anda?
(1) 5-10 menit (3) 20-30 menit
(2) 10-20 menit (4) lebih dari 30 menit
5. Apakah bapak / ibu pernah dikunjungi oleh petugas kesehatan atau
puskesmas?
(1) ya, sering (3) ya, 1 bulan sekali
(2) ya, jika dipanggil (4) tidak pernah
6
6. Dalam rangka apa petugas kesehatan datang ke tempat saudara?
(1) penyuluhan kesehatan (3) pendataan
(2) pengobatan (4) lainnya…………
7. Kapan waktu yang tepat bapak / ibu / saudara untuk memberikan
penyuluhan tentang kesehatan?
(1) pagi (3) sore
(2) siang (4) malam
8. Dimana tempat yang baik menurut bapak / ibu / saudara unutk mendapatkan
pengarahan / penyuluhan / informasi kesehatan?
(1) di rumah (3) pengajian
(2) arisan (4) lainnya………….
9. Apakah anda memiliki jaminan kesehatan?
(1) ya (2) tidak
10. Jika ada, apa jenisnya?
(1) jamkesmas (3) jamsostek
(2) ASKES PNS (4) lainnya…………
11. Jika ya, apakah digunakan ketika berobat?
(1) ya (2) tidak
12. Jika menggunakan jamkesmas bagaimana mengurusnya?
(1) mudah (2) sulit
C. Ekonomi
1. Siapa sajakah yang bekerja mencari nafkah?
(1) bapak (3) anak
(2) ibu
2. Berapa pendapaytan rata – rata keluarga setiap bulan?
(1) kurang dari 500 ribu (3) 1 juta – 2 juta
(2) 500 ribu – 1 juta (4) lebih dari 2 juta
3. Berapakah jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan?
(1) Satu (4) empat
(2) dua (5) lima
(3) tiga (6) lebih dari lima
7
4. Apakah keluarga memiliki tabungan?
(1) ya (2) tidak
5. Apakah keluarga menyisihkan uang / dana untuk pemeliharaan kesehatan?
(1) ya (2) tidak
6. Bila tidak, apa alasannya?
(1) tidak cukup (2) tidak tahu caranya
D. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum apakah yang ada di wilayah bapak / ibu / saudara?
(1) angkutan umum (4) kendaraan bermotor
(2) ojek (5) jalan kaki
(3) dokar (6) sepeda
2. Bagaimana keadaan jalan wilayah bapak / ibu / saudara?
(1) dapat dilewati mobil sepanjang musim
(2) dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
(3) dapat dilewati kendaraan bermotor
(4) dapat dilewati / ditempuh dengan jaloan kaki
3. Kondisi jalan menuju ke sarana pelayanan kesehatan?
(1) aspal (3) paving
(2) tanah (4) cor – coran
4. Apabila bapak / ibu / saudara pergi ke Puskesmas menggunakan transportasi
apa?
(1) jalan kaki (4) sepeda
(2) kendaraan bermotor (5) mobil
(3) dokar (6) ojek
5. Jika anda pergi ke Puskesmas, bagaimana pelayanan petugas Puskesmas?
(1) baik (3) kurang
(2) cukup
6. Bagaimana keadaan keamanan di desa ini?
(1) aman (2) tidak aman
8
7. Bagaimana masyarakat menjaga keamanan lingkungannya?
(1) Petugas keamanan dari desa
(2) keamanan swakarya ( Siskamling )
(3) tidak ada penjagaan
8. Seringkah terjadi tindak kriminalitas di desa ini?
(1) sering (3) kadang – kadang
(2) tidak pernah
9. Apakah bentuk kriminalitas yang ada?
Sebutkan …………………………………
E. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1. Apakah organisasi masyarakat di lingkungan RT/RW?
(1) PKK atau arisan bulanan (3) karang taruna
(2) dasa wisma (4) lainnya ……………..
2. Adakah struktur organisasi di desa ini yang bergerak dalam bidang
kesehatan?
(1) ada, sebutkan ……………
(2) tidak ada
3. Jika ada, berjalan atau tidak?
(1) berjalan (2) tidak berjalan
4. Adakah pertemuan rutin warga desa yang diadakan untuk musyawarah?
(1) ada (2) tidak ada
5. Dimanah tempat pertemuan tersebut?
(1) balai desa (3) di balai RW
(2) di rumah warga secara bergantian
6. Sudahkah masalah kesehatan menjadi bahan pembicaraan dalam pertemuan
antar warga?
(1) belum (2) sudah
7. Kalau sudah, topik apa saja yang dibicarakan?
(1) penyakit, sebutkan ……………………..
(2) lingkungan sehat
(3) jamkesmas
(4) lainnya, …………….
9
8. Bagaimana peran tokoh agama dan tokoh masyarakat dalam pelayanan dan
informasi kesehatan di desa?
(1) aktif (3) tidak aktif
(2) kurang aktif
F. KOMUNIKASI
1. Melalui apakah Bpk/ Ibu menerima informasi tentang kesehatan?
(1) Radio (5) Koran atau majalah
(2) edaran dari desa (6) TV
(3) Penyuluhan dari PUSKESMAS/ Posyandu
(4) lainnya ……………..
2. Apakah terdapat papan kesehatan di Dusun ini?
(1) Ada (2) Tidak ada
3. Berapa seringkah Bpk/ Ibu mendapatkan informasi tentang kesehatan?
(1) Setiap minggu sekali
(2) Tidak tentu
(3) Setiap pergi ke PUSKESMAS/ Posyandu
(4) Tidak pernah
(5) Setiap bulan sekali
4. Adakah petugas kesehatan yang mengkomunikasikan informasi kesehatan di
Desa ini?
(1) Ada (2) Tidak ada
5. Kalau ada siapa? (jawaban boleh lebih dari satu)
(1) Petugas dari PUSKESMAS (4) Mantri setempat
(2) Bidan setempat (5) Kader kesehatan desa
(3) Dokter setempat
6. Apakah Bpk/ Ibu merasakan perlu mendapatkan penyuluhan tentang
kesehatan?
(1) Tidak perlu
(2) Ya, secara perorangan atau individu saja
(3) Ya, secara kelompok
10
7. Apa yang ingin Bpk/ Ibu ketahui tentang informasi kesehatan?
(1) Tentang penyakit, sebutkan ………..
(2) Tentang KB dan alat kontrasepsi
(3) Tentang kesehatan ibu dan anak
(4) Tentang kesehatan lingkungan
(5) Tentang prosedur JAMKESMAS
(6) Lain – lain, sebutkan ……………
G. REKREASI
1. Apakah yang dimaksud dengan rekreasi?
(1) Pergi ketempat-tempat hiburan bersama kleluarga
(2) Aktifitas bersama keluarga yang menimbulkan ketenangan dan
kebahagiaan: nonton TV bersama
(3) Tidak tahu
(4) Lainnya, sebutkan ……………..
2. Apakah rekreasi itu penting?
(1) Ya (2) Tidak
3. Kalau ya, apa alasannya?
(1) Menghilangkan kejenuhan dan stress
(2) Agar keluarga menjadi senang
(3) Agar biasa melihat keindahan alam
(4) Lainnya, sebutkan ………….
4. Bila ya, kemana Bpk/ Ibu rekreasi (untuk kesehatan)? Sebutkan …………
5. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu tahun?
(1) Kadang-kadang (3) 1X
(2) 2X (4) > 3X
11
PENGKAJIAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU
A. Masalah Balita
1. Apakah ibu meneteki bayi?
(1) ya (2) tidak
2. Apakah bayi diberikan makanan tambahan/ pendamping ASI seb elum 6
bulan?
(1) ya (2) tidak
3. Jenis makanan tambahan yang diberikan?
(1) nasi tim (4) bubur susu
(2) makanan saring (5) sari buah
(3) makanan kering (6) makanan lembek
4. Berat badan bayi lahir ….. Kg dan sekarang ….. Kg
5. Kalau ada KMS warnanya adalah?
(1) hijau (2) kuning (3) merah
6. Apakah bayi ditimbang satu tahun terakhir ini?
(1) ya (2) tidak
7. Berapa kali ibu menimbang bayi ….. X
8. Apakah ada pantangan bagi balita, misalnya ikan atau lainnya?
(1) ya (2) tidak
9. Bila balita di rumah mengalami berak – berak/ panas ibu menganggap?
(1) Suatu penyakit
(2) bertambahnya kepandaian
(3) akan tumbuh gigi
10. Bila anak mengalami berak-berak/ panas apa yang dilakukan ibu?
(1) tidak tahu (4) beli obat sendiri
(2) ke dokter (5) diberi oralit
(3) ke dukun (6) ke puskesmas/RS
11. Siapa yang mengasuh balita?
(1) pembantu (2) ibu
(3) nenek (5) saudara
12
(4) tetangga
B. Masalah Remaja
1. Apakah yang dilakukan remaja pada waktu luang?
(1) olahraga (3) kumpul-kumpul dengan teman
(2) mengikuti perkumpulan (4) menonton TV
2. Menurut keluarga factor apa yang mendorong remaja terlibat merokok
(NARKOBA)?
(1) stress (3) kurang perhatian orang tua
(2) pengaruh teman (4) orang tua tidak harmonis
3. Apakah remaja dalam keluarga memiliki kebiasaan merokok?
(1) ya (2) tidak
4. Jika ya, berapa bungkus rata-rata rokok yang dihabiskan dalam sehari? ……
5. Menurut keluarga organisasi atau perkumpulan apa yang perlu diikuti oleh
remaja?
(1) karang taruna (3) perkumpulan olahraga
(2) perkumpulan ketrampilan tangan (4) perkumpulan keagamaan
C. Masalah Lansia
1. Bagaimana keadaan lansia dalam keluarga? (1) sehat (2) sakit
Kalau sakit, apa sakitnya?
(1) lumpuh (3) DM (5) rabun
(2) rematik (4) hipertensi (6) lain-lain
2. Apa ada makanan pantangan bagi lansia? (1) ada (2) tidak. Kalau ada
makanan apa?
3. Kegiatan apa yang dilakukan lansia pada waktu luang?
(1) tidur/istirhat
(2) organisasi
(3) berkebun, berternak, bercocok tanam
(4) membaca
13
FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS
DI WILAYAH RW 5 DESA KANGKUNG MRANGGEN
Nama NIM Nama NIM
Ahmad Surya Akip
Suhartanto
Siti Yuliana
Sri Rahayu
Septiana Widani
Indah Setiyaningsih
Vira Fatmasari
I’ib Ristu Mutaqin
(G5A009001)
(G5A009027)
(G5A009024)
(G5A009026)
(G5A009023)
(G5A009012)
(G5A009031)
(G5A009011)
Mifta Kurniawati
Dewi Nurdiana
Jannah Rahmayanti
Nur Setya Rini
Fetrin Arisa Ningrum
Tyas Evi Septi Utami
Sri Ningsih
(G5A009017)
(G5A009004)
(G5A009014)
(G5A009019)
(G5A009008)
(G5A009029)
(G5A009025)
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2010
14