format pengkajian
DESCRIPTION
Format pengkajianTRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN
Keperawatan Medikal Bedah, PSIK-STIKes Binawan
FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PSIK-STIKES BINAWAN
Tanggal Masuk
: Ruangan/Kelas
:
No Register
:
Diagnosa Medis
:
Tanggal Pengkajian
:
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Jenis Kelamin
:
TTL(Usia)
:
Status Perkawinana:
Agama
:
Suku Bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Sumber Biaya
:
Sumber Informasi:
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama: Sakit Kepala dan sakit Perut
..................................................................................................................................b. Kronologis keluhan:
- Faktor pencetus: Anemia dan Haemoroid .................................................................................
- Timbulnya keluhan: ( ) Mendadak
( V ) Bertahap
- Lamanya keluhan: ..1 Minggu yang lalu ...............................................................................
- Upaya Mengatasi: .Berobat ke rs .............................................................................2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : Os Tidak ada reaksi alergi, makanan ,binatang ,lingkungan ........................................................................................................................b. Riwayat kecelakaan : .......Tidak pernah kecelakaan.................................................................................................................c. Riwayat dirawat di RS
Kapan:
Dimana: Berapa lama:3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan keterangan)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien .....Saudara laki-lakinya...................................................................................................................
b. Interaksi dalam keluarga
Pola komunikasi
: terbuka Pembuat keputusan
: pasien sendiri Kegiatan kemasyarakatan: aktif di gerejac. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga _os mengatakan keluarganya di magelang ,jawa ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________d. Masalah yang mempengaruhi pasien Os mengatakan ingin cepat sembuh ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e. Mekanisme koping dalam menghadapi stress
( ) Pemecahan masalah
( ) Makan
( v ) Tidur
( ) Minum obat
( ) Cari petolongan
( ) Lain-lain (marah, diam, dll)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang dipikirkan saat ini
: ingin cepat sembuh Harapan setelah menjalani perawatan: tidak keluar darah dari anus lagi Perubahan yang dirasakan setelah sakit: os mengatakan badannya tambah kurus dan lemasg. Tugas perkembangan menurut usia saat ini:( ) Menikah
( v ) Bekerjah. Sistem nilai kepercayaan
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan: Aktif di gereja 5. Kondisi Lingkungan Rumah
( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini):
6. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum masuk RS dan saat di RS
Kebiasaan sebelum sakitSaat dirawat
Pola Nutrisi
Frekuensi makan x/hari
Napsu makan
( v ) Baik
( ) Tidak, alasan :Jenis makanan :Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:( ) Ada ( v ) Tidak
Kebiasaan sebelum makan:
Berat badan: 70 kg TB: 165 cm 3 x/hari
( v ) Baik
( V ) Tidak, alasan : mual, habis porsi Os mengatakan nafsu makan baik .
Pola Eliminasi
A. BAK Frekuensi : 3x /Hari Warna : Kuning Jernih Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
Tidak ada keluhan BAKB. BAB
- Frekuensi :
- Waktu : ( v ) Pagi ( ) Siang
( ) Malam ( ) Tidak tentu
- Warna : kuning bercampur darah- Bau : Khas- Konsistensi : Padat- Keluhan : Os mengatakan sejak 1 minggu SMRS BAB keluar darah segar dari anus.- Penggunaan Pencahar : Tidak mengunakan pencaharPola Eliminasi
A. BAK
Frekuensi :
Warna : Kuning Jernih Keluhan yang berhubungan dengan BAK
Os terpasang dower kateter sejak tgl 2/4/2012B. BAB
- Frekuensi :
- Waktu : ( v ) Pagi ( ) Siang
( ) Malam ( ) Tidak tentu
- Warna : Kuning- Bau : Khas- Konsistensi : Padat- Keluhan : Perdarahan pada anus berkurang - Penggunaan Pencahar : tidak mengunakan - Bising usus : 25 x/menit
Pola Personal Hygiene
A. Mandi
# Frekuensi : 2 x/hari
# Sabun : ( v ) Ya ( ) Tidak
B. Oral Hiegiene
# Frekuensi : 3 x/menit
# Waktu :
C. Cuci Rambut
# Frekuensi : 1x/hari # Shampo : ( v ) Ya ( ) TidakPola Personal Hygiene
D. Mandi
# Frekuensi : 2 x/hari
# Sabun : ( v ) Ya ( ) Tidak
E. Oral Hiegiene
# Frekuensi : 2 x/menit
# Waktu : pagi/ soreF. Cuci Rambut
# Frekuensi : (-) # Shampo : ( ) Ya ( v ) Tidak
Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : 8 jam sehariTidur siang : tidak pernahPola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : 8 jam sehariTidur siang : 2 jam
Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : karyawan swastaWaktu bekerja : dari jam 8 s/d !6.00 wibLama bekerja : 8 jam Jenis pekerjaan : Kegiatan waktu luang : olah ragaKeluhan dalam beraktivitas :Tidak ada masalah
Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : ( ) Ya ( v ) Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :
Minuman keras : ( ) Ya ( v ) Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :
Ketergantungan obat : ( ) Ya ( v ) Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :
C. PENGKAJIAN FISIK1. Sistem penglihatan Posisi mata
: Normal Kelopak mata
: Normal Pergerakan bola mata: Normal Konjungtiva
: Kornea
: Sklera
:
Pupil
: Isokor Otot mata
:
Fungsi penglihatan: Baik Tanda-tanda radang: Tidak ada Pemakaian kacamata: Plus 1,25 Pemakaian lensa kontak: Tidak Reaksi terhadap cahaya: Baik2. Sistem pendengaran Daun telingan
: Bersih Karakteristik serumen: Tidak ada serumen Cairan telinga
: Tidak ada serumen Perasaan penuh ditelinga: Tidak ada Tinitus
: Tidak ada Fungsi pendengaran: Baik Pemakaian alat bantu: Tidak memakai alat bantu3. Sistem Wicara Kesulitan/gangguan bicara:
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphagia
( ) Anarthia
4. Sistem Pernafasan Jalan nafas: ( V ) Bersih
( ) Ada sumbatan : ( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
Penafasan
Menggunakan otot bantu nafas : ( ) Ya( V ) Tidak Frekuensi : 20 x/menit Irama
: ( V ) Teratur
( ) Tidak teratur Kedalaman: ( V ) Dalam
( ) Dangkal Batuk
: ( ) Ya
( V ) Tidak Sputum: ( ) Putih( ) Kuning( ) Hijau Konsistensi: ( ) Kental
( ) Encer Suara Nafas: ( V ) Normal
( ) Ronchi
( ) Wheezing( ) Rales5. Sistem Kardiovaskular Sirkulasi perifer :
1. Nadi : 88 x/menit
2. Irama: ( V ) Teratur
( ) Tidak teratur
3. Denyut: ( ) Lemah
( V ) Kuat
4. TD 110/80 mmHg
5. Distensi Vena jugularis : ( ) Ya
( V ) Tidak
6. Temperatur kulit: ( V ) Hangat
( ) Dingin
7. Warna kulit
: ( ) Pucat
( V ) Kemerahan
( ) Cyanosis
8. Pengisian kapiler : detik
9. Edema: ( ) Ya, lokasi
( v ) TIdak Sirkulasi Jantung :1. Kecepatan denyut apical : x/menit
2. Irama : ( V )Teratur
( ) Tidak teratur
3. Kelainan bunyi jantung :
4. Sakit dada: ( ) Ya
( V ) Tidak
Timbulnya :
Karakteristik :
6. Sistem Hematologi Tgl 2/4/2012- Hb : 11,0 gr/dl, Ht : 34 %, Leu : 14.850 ribu/ul
Erit : juta/ul, Trombosit 321.000 ribu/dl
7. Sistem Saraf- Tingak kesadaran : CM- GCS : E 4 M 6 V5- Peningkatan tekanan intrakranial :
Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK8. Sistem Pencernaan- Gigi : jumlah , kebersihan : ( kurang )- Penggunaan gigi palsu : tidak mengunakan gigi pals- Stomatitis : Tidak ada stomatitis- Lidah kotor : sedikit kotor- Mual: ( ) Ya
( V ) Tidak
- Muntah : ( ) Ya
( V ) Tidak
Isi :.Frekuensi : /24 jam
- Nafsu makan : ( V ) Baik ( ) Kurang ( ) Naik
- Rasa penuh di perut : ( ) Ya
( V ) Tidak
- Nyeri di perut : ( ) Ya
( V ) Tidak
Jika ya, karakteristiknya:
- Hepar : ( V ) Teraba ( ) Tidak teraba
9. Sistem Endokrin Gula Darah :......................gr%
Nafas bau keton : ( ) Ya
( V ) Tidak
Poliuria : ( ) Ya
( V ) Tidak
Polifagia : ( ) Ya
( V ) Tidak
Polidipsi : ( ) Ya
( V ) Tidak
Data lain yang menunjang:
10. Sistem Muskuloskeletal- Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya
( V ) Tidak- Nyeri : ( ) Ya, lokasi........................., skala...........
( V ) Tidak
- Frkatur : ( ) Ya, lokasi : .........................................
( V ) Tidak
- Kelainan sendi : ( ) Ya, sebutkan.........................
( V ) Tidak- Tonus otot : ( V ) Normal( ) Hipotoni ( ) Hipertoni( ) Atoni
11. Sistem Urogenital
Perubahan pola eliminasi :
Pola rutin BAK : .................x/24 jam
Jumlah : cc
Distensi kandung kemih : ( ) Ya
( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya
( ) Tidak
12. Sistem Integumen Turgor kulit : ( V ) baik elastis( ) Sedang
( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat( ) Sianosis
( V ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( V ) Baik
( ) Terdapat lesi( ) Ulkus
( ) Bercak merah ( ) Gatal2
( ) Luka
( ) Luka Bakar( ) Memar
( ) Petechie ( ) Luka insisi( ) Dekubitus Keadaan rambut :
13. Nyeri
Lokasi:
Skala:
Karakteristik:
14. Sistem Kekebalan Tubuh
- Suhu :.......36........(C- BB sebelum sakit :..........kg
- BB setelah sakit : kg- Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya( V ) TidakD. DATA PENUNJANG (lab, rontgen, CT Scan, MRI, dll)Hb 8, hb merupakan............ Pada pasien terjadi penurunan Hb akibat.......E. PENTALAKSANAAN
- Terapi medikasi (nama obat,dosis, indikasi, Kontra indikasi, efek samping)
- Terapi IVFD
F. RESUME
DATA FOKUS
DATA OBJEKTIFDATA SUBJEKTIF
ANALISA DATANama klien:
Ruangan:NODATAMASALAHETIOLOGI
DS:DO:
Gangguan rasa nyaman nyeriTerputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap luka operasi
RENCANA KEPERAWATAN
NOTANGGALDIAGNOSATUJUANKRITERIA HASILINTERVENSI
4/7/11
M b/d E ditandai dengan DS/DOSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....diharapkan maslah nyeri teratasi DSDO1. Mandiri2. Penkes
3. Pelibatan pasien dan kelg
4. Kolaboratif
CATATAN KEPERAWATAN
HARI/TANGGALJAMNO DXTINDAKAN KEPARATAN DAN HASILPARAF
08.001Memonitor ttv: TD 110/70Nama/paraf
CATATAN PERKEMBANGAN
NO DXHARI/TANGGALJAMPERKEMBANGAN (SOAP)PARAF
SO
A
P
14