PENGKAJIAN DATA

II. IDENTITAS DIRI KLIENN a m a : Tn N Tgl. Masuk RS : 20 Mei 2008Tempat/Tgl.Lahir : Pankep Tgl Pengkajian : 21 Mei 2008Umur : 54 tahun Sumber Informasi : Klien, klg,

medical record

Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yg dapat Dihubungi: --------

Alamat : La’bakkang pangkepSts. Perkawinan : KawinAgama : IslamSuku : Bugis Pendidikan : --------Pendidikan : PGSD Pekerjaan : --------Pekerjaan : PNS Alamat : --------Lama kerja : 28 tahun Lain-Lain : --------

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri menyebar

keleher, dagu seperti tertusuk-tusuk dan rasa terbakarP (paliatif/problem): NyeriQ (qualitas): tertusuk-tusuk dan rasa terbakarR (region/radiasi): dada kiri, menyebar ke daguS (skala): 8T (time): + 1 jam

2. Faktor Pencetus : Minum kopi dan beraktifitas berat3. Lamanya Keluhan : 1 jam4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak5. Faktor yang memperberat : Aktifitas / banyak bergerak6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : menekan dada yang

sakit dengan tangan, Oleh orang lain : Klien dikipas dan dibawa kerumah sakit

7. Diagnosa Medik : Infark miokard akut Tanggal 20 Mei 2008

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU1. Penyakit Yang Pernah Dialami.

a. Kanak-kanak : Flu, batuk dan pilekb. Kecelakaan : Tidak pernahc. Pernah dirawat : ----- Thn -------d. Operasi : Tidak pernah

2. AlergiTipe Reaksi Tindakan………………… …………………. ………………………………………..Tidak ada alergi baik terhadap makanan maupun obat-obatan

3. ImunisasiTipe Reaksi Tindakan………………….. …………………………… …………………………Komentar : Belum divaksinasi anti hepatitis

4. Kebiasaan : Minum kopi 2-3 gelas sehari5. Obat-obatan :

Lamanya 5 tahun yang laluSendiri: Minum obat rematik (nama obat klien lupa)Dengan resep: Tidak ada

6. Pola Nutrisi :Sebelum Sakit : Berat badan : 78 Kg Tinggi badan : 170 Cm Jenis makanan : Nasi, sayur dan ikan Makananan yang disukai : Ikan asin, sayur-sayuran, coto makassar Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Makanan pantangan : Tidak ada Nafsu makan : ( ) Baik

( ) Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :Klien tidak meketahui secara pasti, karena tidak punya timbangan

Perubahan Setelah Sakit :Jenis diet : Diet Jantung I Nafsu makan : BaikRasa mual ( - ) Muntah ( - )Intake cairan : Minum + 3 gelas sehari, Infus RL 16 tetes per menit

7. Pola EliminasiSebelum Sakit :A Buang Air Besar

Frekuensi : 1 - 2 x/ Perhari Penggunaan pencahar : Tidak adaWaktu : Pagi hariKonsistensi : Lunak

B Buang Air KecilFrekuensi : 3 – 4 x / perhari Warna : Kuning mudaBau : AmoniakPerubahan Setelah Sakit :

BAB : Konstipasi tidak ada, BAB dilakukan ditempat tidur, menggunakan laxatian ; Laxoberon 12 tetes/hari

BAK : Terpasang kateter, Out put urine : 700 cc

8. Pola Tidur dan IstirahatSebelum Sakit :

Waktu Tidur (jam) : Malam : 22.00 – 04.30 Siang : 14.00 – 15.00 Lama tidur / hari : 6 – 8 jam sehari Kebiasaan saat tidur : mendengkur Kesulitan dalam tidur :

( - ) Menjelang tidur( - ) Sering / mudak terbangun( - ) Merasa tidak puas setelah bangun tidurPerubahan Setelah Sakit :Tidak ada perubahan

9. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum Sakit :A Kegiatan dalam pekerjaan : Memberi les sore pada anak muridnyaB Olah raga :

Jenis : Jalan pagi 1 km Frekuensi : setiap hariC Kegiatan diwaktu luang : membersihkan sekitar rumahPerubahan Setelah Sakit :Kien memerlukan bantuan dalam memenuhi aktifitas hariannya ; dimandikan, diberi makan dan minum

10. Pola PekerjaanSebelum Sakit :a. Jenis pekerjaan : Gusru SD Lamanya : 28 tahunb. Jumlah jam kerja : 6 jam seharic. Jadwal kerja : jam 07.30 – 13.00Perubahan Setelah Sakit :Klien tidak adapt lagi melaksanakan rutinitasnya sebagai seorang guru

V. RIWAYAT KELUARGAGenogram :

Keterangan : : Laki-Laki : Meninggal …… : Satu Rumah : Klien : Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar : o Anggota keluarga yang meninggal kerena penyakit ketuaan

o Klien menderita infark miocard

VI. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi : Rumah klien dekat dengan jalan raya, kebersihannya cukup namun klien merasa terganggu dengan asap dan debu dari kedaraan bermotor

VII. ASPEK PSIKOSOSIAL1. Pola Pikir & Persepsi

a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata b. Kesulitan yang dialami :

( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit, ( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin ( ) membaca & menulis

2. Persepsi sendiriHal yang amat dipikirkan saat ini : - Klien memikirkan anaknya yang tidak sekolah karena menungguinya di

RS apalagi sebentar lagi anaknya akan ujian- Memikirkan penyakit dan kondisinya sekarang Harapan setelah perawatan : Segera pulih seperti semula dan berkumpul bersama keluarga dan anak-anaknyaPerubahan setelah sakit : Tidak mampu lagi beraktifitas seperti biasanya

3. Suasana hati : Gelisah dan cemasRentang perhatian : Sempit

4. Hubungan / komunikasia. Bicara

( ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia( ) Relevan Bahasa Daerah : Bugis( ) Mampu mengekspresikan( ) Mampu mengerti orang lain

b. Tempat Tinggal.( ) Rumah milik sendiri, tinggal bersama anak dan istri( ) Rumah kontrakan

c. Kehidupan Keluarga.1. Adat istiadat yang dianut : Adat bugis2. Pembuat Keputusan Keluarga : bapak sebagai kepala keluarga3. Pola komunikasi : Terjalin baik antar anggota keluarga, 4. Pola keuangan : ( ) Memadai ( ) Kurang

d. Kesulitan dalam keluarga.( - ) Hubugan dengan orang tua( - ) Hububungan dengan sanak saudara( - ) Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan seksuala. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :

( - ) Fertilitas ( - ) Mensturasi. Lainnya : ………………………………( - ) Libido ( - ) Kehamilan. ……………………………….( - ) Ereksi ( - ) Alat kontrasepsi.

6. Pertahanan koping5. Pengambilan keputusan.

( ) Sendiri( ) Dibantu orang lain : Kelurga terutama anak dan istriYang disukai tentang diri sendiri : Sesuai dengan panggilan jiwanya sebagai guru

6. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Keluarga sehat, anak cepat selesai sekolah

7. Yang dilakukan jika stres :( ) Pemecahan ( ) Makan( ) Tidur ( ) Makan obat( ) Cari pertolongan ( ) Ibadah( ) Lain (diam/marah/dll)

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Perawat menjelaskan prosedur dan tujuan setiap tindakan yang akan diberikan padanya

7. Sistem nilai dan kepercayaan.Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT

a. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya ( ) Tidak

b. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Sholat 5 waktu, puasa, Shalat jum’at

c. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Sholat lima waktu

8. Tingkat perkembangan.Usia : 54 tahun (menjelang Pensiun)Karakteristik: Pembawaannya tenang, sabar, kepribadiannya matang

VIII. PENGKAJIAN FISIK1. Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Lemah

Tanda-tanda Vital : TD : 140 / 80 mmHg N : 88 x/menitP : 28 x/menit S : 36,8 o C

2. Kepala : Bentuk mesosephal, rambut hitam, keriting, tidak rontokKeluhan yang berhubungan : sakit kepala ringan

3. Mata : Ukuran pupil 2 mm Isokor kiri dan kananReaksi terhadap cahaya ( + ).Akomodasi ( + ) Seropthalmus : tidak adaKonjungtiva : hiperemisPeningkatan TIO : Tidak ada (perpalpasi)Fungsi Penglihatan :Baik , Memakai kacamata

Tanda-tanda radang : Tidak ditemukanPemeriksaan mata terakhir : 7 tahun yang lalu

Operasi : Tidak pernah4. Hidung : Reaksi alergi : Tidak ada

Cara mengatasinya : ----------------Pernah mengalami flu dan penyakit infeksi lainnya: PernahFrekuensinya dalam setahun : 3-4 x

5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi: Caries M3 Kiri atas Karang gigi : ( )Kulit / gangguan bicara : Tidak adaKesulitan menelan : Tidak adaPemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah periksa gigi

6. Dada & Paru-paru :Suara napas : Ronchi ( + ) didaerah basalisSesak : ( + ) Terpasang O2 canule 3 L / menitPola napas : Pernapasan cepat Batuk ( - ) Sputum ( - ) Nyeri ( + ) Sesak ( + )

7. Jantung dan sirkulasi : Capilarry refilling time 2 detik Distensi vena jugularis : tidak adaSuara jantung tambahan : tidak adaIrama jantung (monitoring ) : S 1 dan S 2 murniNyeri : Nyeri dada, dagu dan leher Palpitas i ( + ) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) Tidak ditemukanClubbing ( - ) Syncop ( - ) Rasa pusing ( + )

8. Abdomen : Peristaltik usus 8 x/menit Nyeri tekan ( - ) Pembesaran hati : Tidak terabaMassa : Tidak ada Distensi abdomen : tidak ditemukan

9. Genitalia dan Status Reproduksi : Pembesaran Prostat : Tidak ada Nyeri : ( - )Penggunaan kateter : terpasang mulai 21 Mei 2008

10. Status Neurologis : GCS E : 4 M 6 V 5Refleks Patologis : Kernig sign ( - ) Laseq Sign ( - )Brusinsky ( - ) Babinsky ( - ) Chaddock ( - )

11. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas : Terpasang infuse pada tangan kiriKesimetrisan : Simetris Ki & Ka Atropi : Tidak adaEdema : Tidak ditemukan Akral : dingin, berkeringat dingin

IX. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : Terlampir2. Elektro Cardio Gram : Terlampir3. Kateterisasi Jantung : Terlampir

X. TERAPI MEDISObat – obatan :- Lovenox 0,6 cc / 12 jam SC- Ascardia 80 mg 1 – 0 – 0- Farsobid 10 mg 1 – 1 – 1

- Captopril 12,5 mg 1 – 1 – 0- Laxoberon drops 0 – 0 – 12 tetes- Infus RL 16 tetes/menit

Patofisiologi dan penyimpangan KDM:

- EKG : HAsil Acut anterior MCI- Laboratorium :

CK : 6 Iu ( 0 – 25 IU)CK-MB : 93 IU ( 0 – 190 IU )LDH : 519 IU ( 210 – 425 IU )SGOT : 46 IU ( < 38 IU )SGPT ; 93 IU ( < 41 IU )

- Echocardiogram :o Septal hipertropio Septal akinetiko Apeks lateral wall hipokinetiko EF 58 %

- Pengobatam : o Ascardia 80 mg 1 – 0 – 0o Lovenox 0,6 cc / 12 jam SCo Fasorbid 10 mg 1 – 1 – 1o Captopril 12,5 mg 1 – 1 – 0o Laxoberon drops 0 – 0 – 12 teteso Infus RL 16 tetes/menit