FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. NBANGSAL MELATI 3

RS. Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Tanggal Pengkajian

: 5 Januari 2012Tanggal Masuk RS

: 4 Januari 2012

Metode Pengkajian

:

I. BIODATA

A. Identitas Pasien

Nama

: Ny. NUmur

: 40 tahunAgama

: IslamPendidikan

: SMPPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: SurakartaDiagnosa Medis

: Hemotemeis Melena No. Register

: 11111Dokter

:B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. AUmur

: 50 tahunPendidikan

: SMAPekerjaan

: WirausahaAlamat

: Laweyan, SurakartaHubungan dengan klien

: SuamiII. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utama

: Klien mengatakan muntah darah disertai nyeri dada.2. Riwayat Kesehatan Sekarang

:Klien datang sakit selama satu minggu sebelum masuk rumah sakit, klien mual dan muntah, lemas, tidak nafsu makan, berobat ke bidan setempat tidak ada perubahan. Dua hari klien terasa tambah lemas dan demam. 2 jam klien muntah darah dan BAB hitam.3. Riwayat Kesehatan Dahulu

:Klien mengatakan belum pernah opname di Rumah Sakit dan belum pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan Hematemeis Melena4. Riwayat Kesehatan Keluarga

:Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang menurun seperti DM, Hipertensi, dan jantung.5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

:Keluarga klien mengatakan kurang menjaga kebersihan lingkungan dan kesehatan badaniah.6. Riwayat Psikososial

:Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada riwayat gangguan jiwa, hubungan dengan masyarakat sekitar baik.

III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi - pemeliharaan kesehatan:Sebelum sakit: pasien mengatakan bahwa kurangnya menjaga kebersihan dikarenakan tidak adanya rasa peduli terhadap lingkungan dan dirinya diri sendiri.Selama Sakit: pasien mengatakan bahwa sehat itu adalah anugerah dan perlu disyukuri.2. Pola aktivitas - latihan

:Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas seperti makan minum, mandi, berpakaian, dan toileting dilakukan secara mandiri.

Selama sakit: pasien mengatakan aktivitas seperti makan minum, mandi, berpakaian, dan toileting dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga.

3. Pola Nutrisi dan metabolisme

:Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 2x sehari dengan porsi sedikit, sering makan tidak sehat, tidak teratur, dan kurang menjaga kebersihan makanan. Metabolisme kurang baik.

Selama sakit: pasien mengatakan nafsu makan berkurang, sering mengeluh tidak enak diperut dan merasa mual. Metabolisme kurang baik.4. Pola Eliminasi

:Sebelum sakit: pasien mengatakan ekskresi urine normal berwarna kuning tidak pekat dalam jangka waktu sehari tidak sering kencing. Sedangkan fecal / BAB normal tidak ada keluhan, dalam satu hari 1x BAB dengan feses yang padat / tidak terlalu keras dan tidak cair.

Selama sakit : Selama sakit pasien mengalami gangguan metabolisme dengan feses berwarna hitam, dalam dua hari terkadang 1x atau bahkan tidak sama sekali. Ekskresi urine selama 2 sampai 3x dalam sehari, urine berwarna kuning pekat.

5. Pola Istirahat tidur

:Sebelum sakit : pasien mengatakan, pola tidurnya mengalami gangguan. Insomnia dengan intensitas tidur 4 Jam sehari.

Selama sakit: klien dapat tidur dengan bantuan suntikan obat tidur dikarenakan nyeri yang dikeluhkan pasien.6. Pola Kognitif perceptual

:Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa tidak ada gangguan alat indera. Indera penghlihatan dan pendengaran pasien normal. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun pendengaran. Indera pengecap tidak ada gangguan, indera penciuman normal. Selama sakit : pasien mengatakan bahwa ada keluhan gangguan indera pengecap dikarenakan kondisi lemah.7. Pola Toleransi-koping stress

:Sebelum sakit : pasien mengatakan mempunyai kepribadian tertutup. Selama sakit: pasien sedikit demi sedikit mulai terbuka dengan kehidupannya.8. Pola persepsi konsep diri

:Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa dalam menjalani kehidupannya, ia belum merasa puas, karena masih banyak yang ingin dicapai terutama kesuksesan sebagai wirausaha.

Selama sakit : pasien merasa kecewa dengan kondisinya sekarang, karena terhambat sementara waktu.9. Pola seksualitas reproduksi

:Pasien mengatakan bahwa ia seorang ibu rumah tangga mempunyai 3 orang anak.10. Pola hubungan peran

:Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga. Mempunyai peran baik didalam keluarganya.11. Pola nilai dan keyakinan

:Pasien mengatakan bahwa ia beragama islam. Ibadah sholat dilakukan 5 waktu.IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

: Keadaan pasien lemah dan gizi kurang.2. Pemeriksaan tanda vital

:Tekanan darah: 100/70 mmHg

Suhu

: 37 o celcius

HR/N

: 94 x / menit

3. Pemeriksaan head to toe

:a) Kepala : berwarna hitam panjang, bersih tidak ada ketombe dan tidak ada pedicularis capitis atau kutu.b) Telinga : Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan, bentuk simetris, bersih tanpa kotoran.c) Mata :

Konjungtiva: enemis pucat Pupil

: mengecil bila terkena cahaya

Sklera

: tidak ikterikd) Hidung:

Tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung, simetris, penciuman normal, tidak ada polip, tidak ada sinusitis.e) Mulut dan Faring: Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat, simetris, tidak ada sariawan/stomatitis.

f) Leher:

tidak ada pembesaran gondok, reflek menelan ada tapi sedikit nyeri.

g) Muka :

Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.

h) Thoraks:

Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.i) Data : Paru paru :

I :Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.P : Pergerakan sama atau simetris, vokal fremitus kanan dan kiri sama, ekspansi kanan dan kiri sejajar.P :Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.A :Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi. Jantung:

I: Tidak tampak iktus jantung.P: Nadi meningkat, iktus tidak teraba.P: dari batas atas, bawah, kanan dan kiri suaranya redup atau pekak.

A: suara lup dup, tapi lebih cepat dari orang normal.

Abdomen: I: bentuk simetris, tidak ada jejas

A: peristaltik usus 12x/menit

P: thympani

P: sakit dikuadran 2

Ektremitas:

a) Ektremitas atas :

Lemah Tangan kanan dan kiri simetris tidak ada jejas. Tangan kiri terpasang infus

b) Ektremitas bawah:

Lemah Kaki kanan dan kiri simetris tidak ada jejas dan oedemaV. ANALISA DATANO.Hari/TanggalData FokusProblemEtiologiTTD

1.Rabu/4 Januari 2012Jam : 07.00 WIBData Subyek :Pasien mengatakan muntah darah disertai nyeri pada dada.

P : akibat infeksi virus

Q : kualitas nyeri sedang

R : nyeri pada dada

S : Skala nyeri 5

T : nyeri pada saat muntah dan bernafasData Obyektif :

Pasien tampak lemas, demam, dan tampak meringis serta memegangi dadanya.

Tanda tanda Vital :

1. Tekanan darah : 100/70 mmHg2. Suhu : 37o celcius

3. HR/N : 94x/menitNyeri akutAgen cidera biologis

2.kamis/5 Januari 2012

Jam : 10.00 WIBData Subyetif :

Pasien mengatakan bahwa dalam menelan atau mengunyah makanannya, terasa lemah dan tidak mampu.Data Obyektif :

Pasien terlihat lemah dan tidak menghabiskan porsi makannya.Ketidakseimbangan NutrisiKetidakmam-

Puan mencerna makanan dan faktor biologis

3.Jumat/6 Januari 2012

Jam : 09.00 WIBData subyek :Pasien mengatakan BAB tidak lancar.

Data Obyektif :

Feses berwarna hitam, dan teksturnya keras. Pasien mengeluh sakit pada saat BAB.KonstipasiPerubahan pola BAB

4.Sabtu/7 Januari 2012

Jam : 11.00 WIBData Subyektif :Pasien mengatakan bahwa tidurnya kurang nyenyak. Sering terbangun saat merasakan nyeri di dada.

Data Obyektif :

Pasien tampak demam, lemas, lemah, dan tampak gelisah.Gangguan pola tidurdemam

VI. INTERVENSI DATANo.Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilRencana KeperawatanTTD

1.Nyeri Akutsetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,

nyeri terkontrol. Pasien tidak meringis kesakitan.

Skala nyeri berkurang. Dapat menunjukkan teknik relaksasi. berikan analgesik sesuai program. Berikan posisi nyaman kepada pasien. Kaji ulang karakteristik nyeri. Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri dalam rentang spesifik. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.

2.Ketidakseimbangan Nutrisisetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

pasien tidak mengalami gangguan dalam proses pencernaan makanan. Pasien menunjukkan kondisi tidak tampak lemah. kaji ulang terhadap tingkat kenyaman pasien. Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering. Berikan makanan dengan tekstur yg lembek. Monitor tingkat pola makan pasien.

3.Konstipasisetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Pasien dapat BAB dengan lancar.

Pasien tidak merasa kesakitan saat BAB. Beri pasien makanan bernutrisi dengan serat tinggi.

4.Gangguan pola tidursetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Pasien dapat tidur nyenyak.

Intensitas terjaga saat tidur berkurang. Kondisi pasien tidak tampak demam dengan suhu tubuh normal. Monitor suhu tubuh pasien setiap 8 jam sekali. Kaji kenyamanan pasien pada saat tidur.

Atur pola tidur pasien dengan proporsi tidur yang stabil.

VII. TINDAKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN :

Nama :

No. CM

:

Umur:

Diagnosa Medis:

Hari/TanggalNo.

DxImplementasiRespon KlienTTD

Rabu/4 Januari 2012

Jam : 12.00 WIB1Menganjarkan teknik relaksasi dan distraksi.S : Pasien mengatakan bersedia untuk diajarkan teknik relaksasi dengan skala 3 dan teknik pernafasan dalam.O : Pasien tampak tidak lemah, tidak nampak meringis kesakitan, dan dapat menahan nyeri.

kamis/5 Januari 2012

Jam : 14.00 WIB2memberikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dengan tekstur yg lembek.S : pasien mengatakan bersedia untuk mengganti pola makan, dengan intensitas sedikit dan sering, dengan tekstur makanan yang lembek.O : Pasien tampak dengan mudah melumat dan menelan makanannya

Jumat/6 Januari 2012

Jam : 13.00 WIB3memberikan pasien makanan bernutrisi dengan serat tinggi.S : Pasien bersedia diberikan asupan makanan bernutrisi dan mengandung serat tinggi.O : pasien tidak ada keluhan dalam proses pencernaan, dengan BAB lancar dan normal.

Sabtu/7 Januari 2012

Jam : 15.00 WIB4Memberi kenyaman kepada pasien pada saat tidurS : pasien bersedia untuk diberikan kenyaman pada saat tidur,O : pasien tampak lebih nyaman, dan tidak sering terjaga dalam tidurnya. Intensitas tidur memenuhi kebutuhan istirahatnya.

VIII. TINDAKAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :

No. CM

:

Umur:

Diagnosa Medis:

Hari/TanggalNo.

DxEvaluasiTTD

Rabu/4 Januari 2012

Jam : 15.00 WIB1S : pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan sudah sedikit hilang.

O : Pasien tampak tidak memegangi lagi dadanya.

A : masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi

a. Kaji ulang skala nyeri

b. Ajarkan teknik pernafasan dalam dan relaksasi

c. Berikan posisi yang nyaman

d. Beri analgesik

kamis/5 Januari 2012

Jam : 17.00 WIB2S : Pasien mengatakan bahwa dalam menelan makanannya, sudah tidak mengalami gangguan lagi

O : pasien tampak dengan mudah menelan makanannya.

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

Jumat/6 Januari 2012

Jam : 16.00 WIB3S : Pasien mengatakan bahwa dalam BAB sudah lancar, dan tidak merasa sakit lagi pada saat BAB

O : Pasien tampak sudah tidak lemah lagi, dalam BAB sudah tidak ada keluhan.

A : masalah iteratasi

P : hentikan intervensi

Sabtu/7 Januari 2012

Jam : 17.00 WIB4S : pasien mengatakan lebih nyaman, dan tidak sering terjaga dalam tidurnya.

O : pasien tampak lebih nyaman dan segar pada saat bangun.

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi