FORMAT PENGKAJIANA. BIODATA1. Biodata pasiena. Nama :b. Umur :c. Alamatd. Pendidikan e. Pekerjaanf. Tanggal masukg. Diagnosa medish. Nomor register2. Biodata penanggung jawaba. Namab. Umurc. Alamatd. Pendidikan e. Pekerjaanf. Hubungan dengan klien

B. Keluhan utamaKeluhan yang paling dirasakan pasien saat dikaji

C. Riwayat kesehatan1. Riwayat kesehatan sekaranga. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, Tanyakan apa yang pertamakali di rasakannb. Kapan keluhan pertamakali dirasakanc. Apa yang di lakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tsbd. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukane. Setelah tidak ada perubahan,apa yang kemudian dilakukan pasienf. Jika pasien sudah lama di rumah sakit tanyakan keadaan/keluhan yang dialami pasien yang membuat dia harus ke RS dan resume tindakan yang telah dijalani oleh pasien selama di RS2. Riwayat kesehatan dahulua. Apakah ada aggota keluarga yang mengalami sakit seperti inib. Apakan ada keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti TBC, DM, dan penyakit jantungc. Jika pasien mengalami penyakit kronis,buatlah DENOGRAMD. Pemenuhan kebutuhan dasar1. Managemen kesehatana. Tindakan /usaha apa yang dilakukan pasien / keluarga untuk tetap sehatb. Apakah pasien dan keluarga melakukan program pemeriksaan kesehatan secara teraturc. Jika adakeluarga yang mengalami masalah kesehatan, fasilitas pelayanan kesesehatan apakah yang dilakukan untuk mempertahankan kondisi:d. Jika ada keluarga yang mengalami penyakit kronis, usaha apa yg dilakukan untuk mempertahankan kondisi. Apakah selalu mengecek keadaan rutin Apa obat yang biasanya di minum secara rutin ketika pasien sakite. Adakah kebiasaan /agama yang mempengaruhi2. Pemenuhan kebutuhan oksigenasia. Apakan pasien mengalami kesulitan bernafasb. Keluhan apa yang dialamic. Sejak kapan pasien mengalami d. Usaha apa yang di lakukan untuk mengatasinya e. Bagaimana efeknya?f. OBSERVASI Pola nafas : teratur / tdk trtr Kedalaman: dalam/ dangkal Tanda kekurangan oksigen/hipoksia3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairana. Sebelum sakit Berapa kali makan sehari Keteraturan makan ( teratur / sering menunda) Jenis makanan ( selalu KH / lemak / protein) Jumlah makan dan minuman yang dikonsumsi Kebiasaan mengkonsumsi buah (ya/ tdk) Kebiasaan memakan sayur(ya/ tdk) Kebiasaan minuman yang dikonsumsi (kopi/the/air pth Kebiasaan minum alcohol ( ya /tdk) Pantangan dengan makanan (ya /tdk) Riwayat alergi(ya/ tdk)b. Pada waktu sakit Tanya nafsu makan pasien Apakah pasien selalu makan dari menu yang di sediakan (ya/tdk) Apakan menu selalu dihabiskan (ya/ tdk)Mengapa:

Berapa jumlah air yang dikonsumsi Apa menu yang disediakan RS yang paling pantang oleh pasien OBSERVASIA : BBTBLILAB :HbAlbuminC : turgor kulit :keadaan rambut: konjungtivaD : jumlah menu yang dikonsumsi

4. Pemenuhan kebutuhan eliminasia. Sebelum sakit Teratur BAB(ya/tdk)BAK (ya/tdk) Berapa kali BAB/BAK Apa yang dilakukan jika mengalami kesulitan Fecal : Tanya warna:bau: padat/cair Urin : observasi warna:bau: 5. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan aman Adakah kondisi rumah sakit yang membuat tdk nyaman Kondisi ( nyeri/sesaknafas/

Jika ada, kapan muncul

Apa sumber yang menjadi pasien tdk nyaman

Adakah masalah psikologi yang di alami oleh pasien

Apa sumbernya?

Apa yng dilakukan untuk mengatasi masalah tsb

6. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihana. Sebelum sakit Aktifitas yang dilakukan oleh pasien Berat/ ringan Olahraga apa yang biasadilakukan oleh pasien Berapakali pasien beolahraga dalam seminggu Berapa lama ?b. Setelah sakit Apakah pasien dapat melakukan aktivitas sendiri Apa penyebab pasien tdk bisa?

Perubahan fisiologis apa yang di rasakan pasien setelah melakukan aktifitas ( sesak/ nadi cepat /pusing/)

Jika tdk dapat beraktifitas bagaimana pasien BAB/ BAK/MANDI /BERPAKAIAN

Siapa yang membantu?7. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tdra. Sebelum sakit Bagaimana pola istiraha dan tdr nya

Bagaimana kwalitas tdr

Jenis kegiatan untuk beistrahat( nntn tv / mndngar music/ baca Koran /tdr)

Jam berapa pasien tdr: bangun:

Ada kebiasaan makan sebelum tdr?

Ritual sebelum tdr

Kebiasaan tdr siang (ya/tdk)

b. Pada waktu sakit Ada kondisi RS yang mengganggu keb tidur? (Y/TDK) Apa yang membuat terganggu? Berapa jam pasien tdr malam ? Berapa jam pasien tdr siang? Apakah pada malam hari terbangun( y/ tdk) apakah bisa tdr lagi OBSERVASI ( mata sayu/merah/sering menguap)8. Pemenuhan keb sexsualLaki-laki

9. Kognitif , persepsi, sensori Bagaimana pengetahuan pasien tentang sakit yang dialami

Apakah pasien tau program pengobatan /perwatan yang harus dijalaninya

Pasien tau tentang konsekuensinya?Harus berobat teratur, mengontrol makan, olah raga, dan mengontrol gula darah teratur Adakah gangguan rangsangan yang diberikan

10. Stress dan adaptasi Apakah pasien mengalami stress dengan keadaan yang dialaminya? Apa yang dilakukan untuk megurangi stress

Apa dengan itu dapat mengurangi? Apakah keluarga memberikan support untuk sembuh11. Konsep diri

12. Pemenuhan keb spiritual Apakah taat beribadah? Selama sakit apakan ibadah terganggu Apa masalahnya Apakah bapak tau cara beribadah ketika sakit?

A. PEMERIKSAAN FISIKa. Tekanan darah:RR:b. Suhu: NADI:c. System integumentHead to toe1. Kepala 2. Rambut3. Wajah4. Mata5. Hidung6. Mulut ,faring, inguinal7. Telinga8. Leher 9. Torak jantung10. Abdomen11. Ekstremitas12. Tulang belakangB. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Obatb. diet