FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN-UR

A. INFORMASI UMUM

Inisial Klien : Tn.K Umur : 65 tahun

Tanggal lahir : 04-06-1947 Jenis Kelamin : laki-laki

Suku Bangsa : Jawa Tanggal masuk: 30 Desember 2012

Tanggal Pengkajian : 31-12-2012 Dari/Rujukan : IGD

Diagnosa Medis : CHF ec CAD + PPOK No.MR : 76-84-54

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

PBM via IGD dengan keluhan sesak sejak 3 minggu SMRS. Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu

SMRS. Batuk (+), berdahak warna putih, BAB dan BAK lancar.

C. KELUHAN SEKARANG

Klien mengeluh sesak nafas terutama dalam merubah posisi. Klien juga mengeluhkan batuk

berdahak dan banyak sekret di mulut dan sulit untuk dikeluarkan. Klien juga mengeluhkan kedua

kaki bengkak. Klien juga mengeluhkan tangan dan kakinya terasa dingin.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Klien pernah dirawat dengan diagnosa PPOK (cor. pulmonal dan pnemonia) dan riwayat sakit

jantung bulan Juni 2012.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama atau pun penyakit

kronis lainnya seperti hipertensi atau pun penyakit kronis lainnya.

Genogram:

Keterangan genogram:

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: pasien

F. PEMERIKSAAN FISIK

o Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg S : 36,2 ºC

N : 88x/i RR : 32 x/i

o TB : 160 cm BB : 46 kg

1. Kepala

Rambut : pendek, bersih, tidak ada rontok, gatal-gatal (-), distribusi rambut merata, uban (+),

tidak ada luka, tidak ada pembengkakan.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Mata : ikterik (-), konjungtiva anemis (-), midriasis (-), contact lens (-), gangguan penglihatan (-)

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Hidung : perdarahan (-), sinusitis (-), gangguan penciuman (-), terpasang NGT (-), terpasang

nasal canul dengan oksigen sebanyak 3 liter

Masalah keperawatan: Penurunan curah jantung

Mulut : bersih, bau (-), terpasang ETT (-), gudel (-), perdarahan (-), lidah bersih, gangguan

pengecapan (-), klien mengatakan mulutnya banyak lendir dan susah dikeluarkan

Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gigi : gigi palsu (-), bersih, kawat gigi (-), karies (-),

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Telinga : perdarahan (-), tidak terpasang alat bantu dengar, infeksi (-), gangguan pendengaran (-)

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak

terpasang trakeostomi, JVP : 3 cm terdapat distensi vena jugularis.

Masalah keperawatan: Penurunan curah jantung

3. Dada

Pernafasan Jantung

Inspeksi : Inspeksi

Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, Tidak terlihat denyut ictus cordis,

retraksi dada (-), pernafasan cepat dan dangkal

penggunaan otot bantu pernafasan (-)

Palpasi Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus Tidak ada nyeri tekan, teraba denyut ictus

teraba sama kanan dan kiri cordis

Perkusi Perkusi

Dullness di seluruh lapang paru Dullness dari ICS2-ICS7

Auskultasi Auskultasi

Ronkhi di basal paru Murmur, S2 > S1

Wheezing di apeks paru kiri

Masalah Keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif, penurunan curah jantung.

4. Tangan : utuh, luka (-), lecet (-), sianosis (+), capillary refill time 3 detik, clubbing finger (-),

dingin (+), fraktur (-), edema (-)

Masalah keperawatan: penurunan curah jantung

5. Abdomen

Inspeksi

Kontur flat (datar), warna kulit lebih terang dari kulit yang lain, bentuk simetris.

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tenderness (+), uji ballotmen (-)

Perkusi

Pekak di kuadran kanan atas, timpani di kuadran kiri dan kuadran kanan bawah.

Auskultasi

Bising usus 5 x/i

Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung

6. Genitalia : perdarahan (-), terpasang kateter (-), trauma (-), infeksi (-)

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Kaki : fraktur (-), edema (+) kanan dan kiri dengan pitting edema derajat 2, malformasi (-), luka

(-), infeksi (-), keganasan (-), sianosis (-), dingin (+)

Masalah keperawatan: penurunan curah jantung, kelebihan volume cairan

8. Punggung : lordosis (-), kiposis (-), skoliosis (-), luka (-), dekubitus (-), infeksi(-)

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

G. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya. Klien mengatakan selalu berdo’a kepada Allah

agar cepat sembuh.

H. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal 30-12-2012

WBC : 8,9 x 10³/ UL (normal)

HGB : 17,1 g/dl (tinggi)

HCT : 53,5 %

PLT : 122 x 10³ / UL (rendah)

Glu : 143 mg/dl (tinggi)

BUN : 19 mg/dl (tinggi)

CR-s : 0,95 mg/dl (normal)

AST : 46 IU/L (normal)

ALT : 34 IU/L (normal)

Ureum : 40,7 mg/dl

Na : 129,4 mmol/l (rendah)

K : 3,66 mmol/l (normal)

Cl : 82,1 mmol/l (rendah)

Hasil Ekg tanggal 31 Desember 2012

Sinus takikardia

Kontaksi atrial prematur

Segmen ST-T abnormal

Pembesaran atrium kiri

Deviasi axis kanan

I. MEDIKASI

- Spironolakton 1 x 25 mg

- Ambroxol syr 3 x 1 sendok teh

- Isosorbit dinitrat 3 x 50 mg

- Ranitidin 2 x 1 ampul

- Lasik 1x1 ampul

J. DATA TAMBAHAN

BAK : warna kuning jernih, volume 600 cc/ 7 jam

BAB : 2 hari sekali, konsistensi normal

Minum : 240cc/ 7 jam

IWL 24 jam : 10x 46/ 24 jam

= 19, 17 cc

IWL 7 jam = 19,17x7 jam

= 134,17 jam

Balance cairan : 240cc- (600cc+134,17 jam) = -494,17 cc

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret.

2. Pola nafas tidak efektif b/d kekurang kemampuan darah membawa oksigen,

ketidak adekuatan ventilasi.

3. Gangguan pertukaran gas: difusi b.d penimbunan cairan di paru.

4. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard.

5. Kelebihan volume cairan b.d kegagalan jantung.

Pekanbaru, Desember 2012

Mahasiswa