Patofisiologi Nyeri dan Asuhan Keperawatannya

PAGE

LAPORAN KASUS

Disusun oleh :UMAR AKHSANI

NIM 1.1.10529POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2008PENGKAJIANTanggal pengkajian: Jam:

Ruang: Tanggal masuk: Jam: No. Registrasi:

Catatan Masuk: I. Biodata

a) Identitas pasien

Nama: Umur: Jenis kelamin: Suku/ bangsa: Agama: Pendidikan Terakhir: Pekerjaan: Alamat: Diagnosa medis: b) Identitas penanggung jawab

Nama: Umur:

Jenis kelamin: Suku/ bangsa: Agama: Pendidikan Terakhir: Pekerjaan: Hubungan dengan pasien: Alamat: II. Keluhan Utama

III. Riwayat Keperawatan

a) Riwayat keperawatan sekarang

b) Riwayat perawatan dahulu

c) Riwayat penyakit keluarga

d) Riwayat psikososial

IV. Pola Kesehatan Fungsional

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

b) Pola nutrisi dan metabolik

c) Pola eliminasi

d) Pola aktifitas dan latihan

e) Pola tidur dan istirahat

f) Pola hubungan dan peran

g) Pola sensori dan kognitif

h) Pola persepsi dan konsep diri

i) Pola reproduksi dan seksual

j) Pola penanggulangan stress

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

V. Pemeriksaaan Fisik

Keadaan umum:

Kesadaran:

Tanda-tanda Vital:TD: mmHg, Nadi: x/mnt,RR: x/mnt, Suhu :

Berat badan:

Tinggi badan:

Kepala:

Wajah:

Hidung:

Mata:

Telinga:

Mulut:

Leher:

Kuku:

Dada:

Pulmo :

Cardiac:

Abdomen:

Ekstremitas:

Genetalia:

Kulit:

VI. Data Psikologis

a) Status emosi

b) Gaya bicara/ komunikasi

c) Interaksi sosial

d) Orientasi

VII. Data Spiritual

DAFTAR MASALAHNama:

No. Registrasi: NoTgl / JamData FokusEtiologiMasalahTtd

NURSING CARE PLANNama:

No. Registrasi: NoTgl/JamDPTujuanRencana TindakanTtd

CATATAN KEPERAWATAN

Nama:

No. Registrasi: NoTgl/JamDPImplementasiResponTTD

CATATAN KEPERAWATAN

Nama:

No. Registrasi:

NoHari/TglDPCatatan PerkembanganTTD

PAGE