format iii permohonan pencairan add

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN LEMBANG

DESA LETTA

…………tanggal, ………

K e p a d a

Nomor

Lamp.

Perihal

:

:

:

/ /

1 (satu) berkas

Permohonan Pencairan ADD Tahap I

Yth. Bupati Pinrang

Cq. Kabag . BPMD

Di -

P i n r a n g

Berdasarkan Keputusan Bupati Pinrang Nomor 2 Tahun 2010 tentang Besaran Pagu Alokasi Dana Desa Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2010dan Peraturan

Desa LettaNomor 01Tahun……..tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa)…………..Tahun Anggaran…………..,-

Sehubungan hal tersebut diatas, kami mendapatkan pagu ADD sebesar Rp….............................,-. Oleh karena itu dimohon kiranya Alokasi Dana Desa Tahap Pertama sebesar Rp…………………(………………………………………) dapat segera dicairkan.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Laporan Pertanggungjawaban Kepala Desa tahun sebelumnya2. Peraturan Desa ………. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APD

Desa ) Tahun Anggaran …………;3. Persetujuan BPD tentang penetapan APBDesa;4. Berita Acara Musyawarah Desa dan kelengkapannya;5. Rencana Kegiatan Anggaran (RKA);6. RAB dan desain kegiatan fisik 7. Keputusan Kepala Desa ……….. tentang Pembentukan Pelaksana Teknis

Pengelolaan Keuangan Desa (PTPKD);8. Foto Copy Rekening Desa9. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara Desa 10. Surat Perjanjian Penyaluran ADD11. Berita Acara Pencairan ADD Tahap Pertama12. Rekomendasi Pencairan dan Pemeriksaan Berkas ADD Tahap Pertama

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Camat …………………. Kepala Desa ………………..

(nama lengkap,nip,ttd,cap) (nama lengkap,ttd,cap)

Tembusan : disampaikan kepada Yth;

1. Ketua BPD Desa…………….di …………….2. Pertinggal.

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN LEMBANG

DESA LETTA

………,tanggal…………...

K e p a d a

Nomor

Lamp.

Perihal

:

:

:

/ /

1 (satu) berkas

Permohonan Pencairan ADD Tahap II

Yth. Bupati Pinrang

Cq. Kaban. PMPD

Di -

P i n r a n g

Berdasarkan laporan perkembangan kegiatan dan keuangan tahap pertama bahwa Alokasi Dana Desa …………. telah terserap diatas 90% (Sembilan puluhpersen). Untuk itu, dimohon kiranya agar dapat mencairkan sisa Alokasi Dana Desa sebesar Rp….......................,(………………………………………...).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Laporan perkembangan kegiatan dan keuangan tahap pertama2. Dokumen pertanggungjawaban tahap pertama3. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ADD tahap pertama4. Rekomendasi dan Pemeriksaan berkas tahap kedua dari Tim Pendamping5. Berita Acara penyaluran ADD tahap kedua

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Camat …………………. Kepala Desa ………………..

(nama lengkap,nip,ttd,cap) (nama lengkap,ttd,cap)

Tembusan : disampaikan kepada Yth;

1. Ketua BPD Desa…………….di…………

2. Pertinggal .

SURAT PERJANJIAN PENYALURANALOKASI DANA DESA

KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 2010..

NOMOR : ……………………..(nomor registrasi kecamatan)DESA : ………………………(nama desa)KECAMATAN : ………………………(nama kecamatan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (nama lengkap Camat)Jabatan : Camat ……….. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi

Dana Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20.., dalam Surat Perjanjian ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Pinrang, yang selanjunya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : (nama lengkap Kepala Desa)Jabatan : Kepala Desa ………… Kecamatan ……………. Kabupaten Pinrang selaku Penanggungjawab

Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20.., dalam Surat Perjanjian ini bertindak atas nama jabatannya yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA Dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA menyetujui penyaluran Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20.. kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. ……………….,- dengan perincian penggunaan sebagai berikut :

a. Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa Rp. …………………..,-b. Belanja Publik dan Pemberdayaan Masyarakat Rp. ……………………,-

Penarikan Alokasi Dana Desa dilakukan melalui transfer dari rekening Pemegang Kas Badan PMPD Kabupaten Pinrang ke rekening Bendahara Desa dengan Surat Pengantar/Rekomendasi Tim Pendamping Kecamatan dalam 2 (dua) tahap, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Penarikan dana tahap I (Pertama) maksimal sebesar 50% dari pagu anggaran apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi persyarakatan teknis dan administrasi yang telah ditentukan.

b. Penarikan dana tahap II (dua) sebesar 50% dari pagu anggaran apabila penyerapan anggaran tahap I (pertama) telah mencapai minimal 90%, dengan bukti-bukti tertulis dan hasil kegiatan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMACamat ……………..

(nama lengkap,nip,ttd,cap)

PIHAK KEDUAKepala Desa………………

(nama lengkap,ttd,cap)

BERITA ACARA PENYALURANALOKASI DANA DESA

KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20..TAHAP I (PERTAMA)

NOMOR : ……………………..DESA : ………………………KECAMATAN : ………………………


Nama : (nama lengkap camat)Jabatan : Camat ……….. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi

Dana Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20...

Nama : (nama lengkap Kepala Desa)Jabatan : Kepala Desa …………….Kecamatan ………….. Kabupaten Pinrang selaku

Penanggungjawab Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20...

Nama : (nama lengkap Sekretaris Desa)Jabatan : Sekretaris Desa …………….. Kecamatan ………….. Kabupaten Pinrang selaku Koordinator

Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa Tahun Anggaran 20...

Dengan ini bersama-sama telah melakukan penelitian :Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa telah memenuhi persyaratan baik teknis maupun administrasi sebagaimana yang telah ditentukan, maka telah layak untuk memperoleh anggaran Alokasi Dana Desa Tahap I (Pertama) sebesar Rp. ………………………..,-dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

a. Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa Rp. …………………………..,-b. Belanja Pemberdayaan Masyarakat Rp. …………………………..,-

Rincian penggunaan masing-masing kegiatan sebagaimana tersebut dalam Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Tahun Anggaran ……..

Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini, maka Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camat ………………………..


Kepala Desa ……………


Koordinator PTPKD

(nama lengkap,nip,ttd)

BERITA ACARA PENYALURANALOKASI DANA DESA

KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20..TAHAP II (KEDUA)



Nama : (nama lengkap camat)Jabatan : Camat ……….. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi

Dana Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20...

Nama : (nama lengkap Kepala Desa)Jabatan : Kepala Desa …………….Kecamatan ………….. Kabupaten Pinrang selaku

Penanggungjawab Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20...

Nama : (nama lengkap Sekretaris Desa)Jabatan : Sekretaris Desa …………….. Kecamatan ………….. Kabupaten Pinrang selaku Koordinator

Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa Tahun Anggaran 20...

Bahwa Tim pendamping Kecamatan telah melaksanakan pemeriksaan lapangan dan pemeriksaan administrasi terhadap pelaksanaan penggunaan anggaran tahap pertama dan berkesimpulan bahwa:Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa telah memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, maka telah layak untuk memperoleh anggaran Alokasi Dana Desa Tahap II (KEDUA) sebesar Rp. ………………………..,-dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

a. Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa Rp. …………………………..,-b. Belanja Pemberdayaan Masyarakat Rp. …………………………..,-

Rincian penggunaan masing-masing kegiatan sebagaimana tersebut dalam Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Tahun Anggaran ……..

Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini, maka Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camat ………………………..


Kepala Desa ……………


Koordinator PTPKD

(nama lengkap,nip,ttd)

Lampiran III : Peraturan Bupati PinrangTanggal :Nomor :Perihal : Pedoman Pengelolaan Keuangan DesaE. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGANALOKASI DANA DESA

KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20..TAHAP I (PERTAMA)


Berdasarkan Keputusan Bupati Pinrang Nomor 405 Tahun 2009 tentang Pembentukan Tim Evaluasi dan Monitoring Alokasi Dana Desa Kabupaten Pinrang, maka pada hari ini, tanggal ………………………………………………..Tahun…………………………., bertempat di Desa Kecamatan …………………………………………telah dilaksanakan Pemeriksaan Lapangan olehTim Pendamping Kecamatan dan Tim Evaluasi dan Monotoring Kabupaten terhadap pelaksanaan pengelolaan ADD tahap pertama. Pemeriksaan lapangan meliputi:

a. Pemeriksaan Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah DesaCatatan hasil pemeriksaan :1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Pemeriksaan Belanja Pemberdayaan Masyarakat1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan, sebagaimana tersebut diatas, Tim berkesimpulan :

a. Desa …………………………………………………………...layak mengajukan permahonan penyaluran tahap keduab. Desa…………………………………………………….., perlu mengadakan perbaikan sebagaimanatersebut diatas:

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh masing-masing Tim.

Tim Pendamping Kecamatan :

1. (nama lengkap,ttd) 2. (nama lengkap, ttd) 3. (nama lengkap, ttd)

Tim Evaluasi dan Monitoring Kabupaten :

1. (nama lengkap,ttd) 2. (nama lengkap, ttd) 3. (nama lengkap, ttd)

Lampiran III : Peraturan Bupati PinrangTanggal :Nomor :Perihal : Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa

A. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA

B. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP PERTAMA

C. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA

D. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP KEDUA

E. FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA

F. FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA

G. FORMAT PERJANJIAN PENYALURAN ALOKASI DANA DESA

H. FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP PERTAMA

I. FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP KEDUA

J. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

DAFTAR ISI

BAB I KETENTUAN UMUM

BAB II AZAS AN KEKUASAAN PENGELOLAAN KEUANGAN DESA

BAB III STRUKTUR APBDesa

BAGIAN PERTAMA : PENDAPATAN DESA

BAGIAN KEDUA : BELANJA DESA

BAGIAN KETIGA : PEMBIAYAAN DESA

BAB IV MEKANISME PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN, PENETAPAN,PELAKSANAAN DAN

PERUBAHAN APBDesa

BAGIAN PERTAMA : PENGGALIAN GAGASAN

BAGIAN KEDUA : RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA

BAGIAN KETIGA : RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

BAGIAN KEEMPAT : PENETAPAN RANCANGAN APBDesa

BAGIAN KELIMA : EVALUASI RANCANGAN APBDesa

BAGIAN KEENAM : PELAKSANAAN APBDesa

BAGIAN KETUJUH : PERUBAHAN APBDesa

BAB V PENATAUSAHAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN DESA

BAGIAN PERTAMA : PENATAUSAHAAN PENERIMAAN

BAGIAN KEDUA : PENATAUSAHAAN PENGELUARAN

BAGIAN KETIGA : PERTANGGUNGJAWABAN APBDesa

BAB VI PENGELOLAAN ALOKASI DANA DESA

BAGIAN PERTAMA: TUJUAN ALOKASI DANA DESA

BAGIAN KEDUA : SUMBER PENDANAAN ADD

BAGIAN KETIGA : PENGELOLAAN ADD

BAGIAN KEEMPAT : MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA

BAGIAN KELIMA : MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA

BAGIAN KEENAM : PELAKSANAAN KEGIATAN ADD

BAGIAN KETUJUH : BELANJA APARATUR DAN OPERASIONAL PEMERINTAH DESA

A. BELANJA PEGAWAIB. BELANJA BARANG DAN JASAC. BELANJA PENGEMBANGAN SUMBER DAYA APARATUR

BAGIAN KEDELAPAN : BELANJA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

A. BELANJA PEMBANGUNAN DAN/ATAU REHABILITASI FISIK SKALA KECILB. BELANJA PENGUATAN LEMBAGA-LEMBAGA KEMASYARAKATANC. BELANJA PERBAIKAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN

BAGIAN KESEMBILAN PELAPORAN KEGIATAN ADD

BAB VII PEMBINAAN DAN PENGAWASA

BAGIAN PERTAMA : TIM FASILITASI KABUPATEN

BAGIAN KEDUA : TIM PENDAMPING KECAMATAN

BAGIAN KETIGA : PELAKSANA TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DESA

BAB VIII PENGHARGAAN DAN SANKSI

BAGIAN PERTAMA : PENGHARGAAN

BAGIAN KEDUA : SANKSI

BAB IX KETENTUAN LAIN-LAIN

BAB X KETENTUAN PENUTUP

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN PERTAMA : A. BUKU KAS UMUM

B. BUKU KAS PEMBANTU PERINCIAN OBYEK PENERIMAAN

C. BUKU KAS PEMBANTU PERINCIAN OBYEK PENGELUARAN

D. BUKU KAS HARIAN PEMBANTU

E. BUKU KAS PEMBANTU PAJAK PPN/PPh

LAMPIRAN KEDUA : A. FORMAT PERATURAN DESA,

B. FORMAT KEPUTUSAN BPD

C. FORMAT LAMPIRAN PERATURAN DESA TENTANG APBDesa

D. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

E. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA DAN DAFTAR HADIR

F. FORMAT RENCANA KEGIATAN ANGGARAN (RKA)

G. FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) FISIK

LAMPIRAN KETIGA : A. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA

B. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP PERTAMA

C. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA

D. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP KEDUA

E. FORMAT PERMOHONAN PERCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA

F. FORMAT PERMOHONAN PERCAIRAN ADD TAHAP KEDUA

G. FORMAT SURAT PERJANJIAN PENYALURAN ADD

H. FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP PERTAMA

I. .FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP KEDUA

J. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

LAMPIRAN KEEMPAT : A. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

B. FORMAT VERIFIKASI, PERSETUJUAN DAN PEMBAYARAN

C. FORMAT KWITANSI

D. FORMAT NOTA PESANAN BARANG

E. FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

F. FORMAT SURAT TUGAS

G. FORMAT PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

H. FORMAT DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM/INSENTIF/UANG SIDANG

I. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

J. FORMAT BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

format iii permohonan pencairan add

Documents