PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN 4~ Format Pengkajian Data Keluarga ~PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN STIKes DHARMA HUSADA BANDUNGJl. Terusan Jakarta No. 75 Antapani - BandungFORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGAI.Identitas KeluargaNama Kepala Keluarga: ...................................................................Jenis Kelamin: ...................................................................Umur: ...................................................................Agama: ...................................................................Suku Bangsa: ...................................................................Pendidikan : ...................................................................Status Perkawinan: Kawin / Cerai Perkawinan yang ke : ........................................ Usia saat menikah yang pertama : Suami : ....... tahun Istri : ....... tahunPekerjaan: ...................................................................Alamat: RT .... RW .. No. . Desa/Kelurahan ........Anggota KeluargaNoNamaUmurSexHubungan KeluargaPerkawinan Sdh / BlmPendidikanPekerjaanKet.Status kesehatan keluarga 6 bulan terakhir (semua jenis penyakit)NoNamaUmurSexJenis PenyakitTempat BerobatPengambilan keputusan dalam keluarga :SuamiIstriSuami & IstriLain-lain ...Kematian dalam 6 bulan terakhirNoNamaUmurSexBulan & thn kematianSebab kematianKet.II.Data Kesehatan IbuIbu hamil : Ada/tidak , bila ada HPHT : ....................................... Umur kehamilan : ............... Taksiran partus : .........ANC: Ya/tidak, bila ya sudah beberapa kali : .......................Tempat ANC :Fasilitas kesehatan, dimana : .........................Non kesehatan, dimana : .....................Jelaskan .....................................................................................................Bila tidak ANC alasannya :Tidak tahuTidak mauTransportasi sulit ..Jarak pelayanan kesehatan jauhLain-lain, (sebutkan) ........b. Status Immunisasi Bumil :Lengkap ...............................................Belum Lengkap ...................................Tidak Lengkap, alasan ........................Tidak imunisasi, alasan ......................c. Faktor resiko kehamilan :Ada, sebutkan ....................................Tidak ada ...........................................d. Rencana persalinan :Fasilitas kesehatan, dimana ...............Non kesehatan dimana ........................ Alasan ................................................e. Status gizi :Baik SedangKurangIbu bersalin berdasarkan riwayat persalinan (anak terakhir bayi/balita)Siapa yang menolong persalinan :Petugas kesehatanDukun terlatihDukun tidak terlatihLain-lain Alasan bersalin dengan dukun ...................................................Tempat bersalinRumahRumah SakitPuskesmasPolindesDokter/bidanRumah dukunAlasan bersalin di rumah/rumah dukun ............................................Kelainan dalam persalinan .........................................................................Ibu Nifas :Ibu nifas hari ke .............................. hari/minggub. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?yaTidakalasan .........................................................................................................Bila ya, berapa kali ? : ............................... kaliKapan : ................................... dan dimana ? .....................................Buteki (Pus yang memiliki anak < 2 tahun) :a. Apakah ibu menyusuiYa,Tidak, bila tidak apa alasanya ....................................................................................................................... b. Berapa lama ibu menyusui : 0-4 bulan4,1-1 tahun1,1-2 bulanLain-lain, sebutkan ........................................................Keluarga Berencana a. Apakah KK termasuk PusNon Pus b. Akseptor KB :YaTidak, bila tidak apa alasannya ......... ....................................................................................................................Bila ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan :PilSuntikIUDSusukKondomMOW/MOPLain-lain, sebutkan ...........................Berapa lama memakai alat kontrasepsi ? ............. tahun Apakah diperiksa :YaTidak, bila tidak apa alasannya .........................................................................................................................Tempat pelayanan KB diBidan/dokterRB/Klinik RSPuskesmasLain-lain, sebutkan ...........................Infertilitas :Lama perkawinan ..................... tahun b. Masalah infertilitas :AdaTidakSudah memeriksakan diri : ya/tidak, Hasil pemeriksaan .................Sistem Reproduksi :Wanita Produktif1). PMS/STD : Apakah ada keluhan keputihan Rasa gatal pada kemaluan Masalah hubungan sexual Keluhan buang air kecil 2). Apakah sudah periksa ? ya/tidak, jika tidak alasannya apa ? .............3). Jika sudah periksa kemana .................................................................b.Ibu menopause : ya/tidak bila ya, sudah berapa lama ? ...........................Adakah keluhan sebelum manopause ? ya/tidak, bila ya apa keluhannya ............................................................c.Riwayat Abortus :Apakah ibu pernah mengalami keguguran : Ya/tidak, bila ya sudah berapa kali ................. kapan .............................................................III.Data Kesehatan Anak 1. Keadaan gizi bayi/balitaBaikSedang Buruk 2. Status immunisasi bayiImmunisasi Tidak immunisasi, Alasan ..............................................................................................................BayiBCGHBDPTPOLIOCampakLengkap/ Tidak1231231234KMS bayi/balita Apakah mempunyai KMS ? Ya/tidakBila ya, KMS terisi Ya/tidak4.PenimbanganApakah bayi/balita ditimbang secara :TeraturKadang-kadang Tidak ditimbang, alasannya .5.Pemberian Pasi :Sebelum 4 bulan alasannya .......Setelah 4 bulan ........IV.Fasilitas/Sarana Kesehatan 1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ? Ada/tidak ada2. Jika ada apakah keluarga ikut sertaYaTidak, alasan ....................................................Apakah di Desa ini ada Polindes ? Ada/tidak ada 4. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkanYaTidak, alasan, ......