format data pegawai
DESCRIPTION
Format Data PegawaiTRANSCRIPT
Diisi Oleh PetugasNo. File: No. Rak :Petugas : Paraf : FORMAT ISIAN PEREMAJAAN DATA PNSPADA SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK)INSTANSI :I. DATA PRIBADI1.NIP Baru : 19680608 200701 2 033
2.NIP Lama: 58005699
3.Nama Lengkap (Sesuai dengan SK CPNS): DARMAWATY
4.Tempat lahir (Nama Kabupaten) / Tgl Lahir: Tempat Lahir : Maros / Tgl. Lahir : 08-06-1968
5.Jenis kelamin / Golongan Darah: Pria / Wanita*) / Golongan Darah : AB
6.Nama Jabatan sesuai dengan Anjab: Staf Binus Kecil dan Menengah Bidang UKM
7.Unit Kerjaa. Setingkat Eselon III: -
b. Setingkat Eselon IV: -
c. Nama Satuan Pendidikan/ Pustu/Poskesdes/Polindes: SMA
8.No. KTP (Nomor Induk Kependudukan): 7309144806680001
9.Agama: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Aliran Kepercayaan*)
10.Status perkawinan: Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
11.Alamat Rumah: Jl. A.Nurdin Sandrima No.119 Maros
12.No. Karpeg / Taspen: No. Karpeg : N 503530 / No. Taspen : 19680608 200701 2 033
12.No. KARIS/KARSU: -
Nomor dan Tanggal NPWP: No. NPWP : 57.054.624.2-809.000 / Tgl. NPWP : 28-10-2008
13.No. HP / Email: No. HP : 085 343 840 989 / 0411-5347308 / Email :
14.Keterangan Badana. Tinggi (Cm): 160
b. Berat badan (Kg): 50
g. Cacat tubuh: -
h. Nomor Sepatu: 37
i. Ukuran Baju: M
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN DAN LATIHAN1. Pendidikan Formal No.Jenjang PendidikanNama Lembaga PendidikanJurusanTanggal Lulus sesuai STTBNomor IjazahNama Kepala Sekolah/Direktur/Dekan/Ketua/Promotor
1.SDSD.No. 5 Maros - 20-05-198106 OA oa 68027ST.SAHARIAH, BA
2.SLTPSMP. Neg.1 Maros - 19-05-198406 OB ob 0270399Drs.MUH.UDIN DALYA
3.SLTASMA. Nasional Maros IPS
02-06-198706 OC oh 0399206Drs.MUHAMMADSAMUD PANONDO
4.D-I - - - - -
5.D-II
6.D-III/AKADEMI
7.D-IV
8.S.1
9.S.2
10.S.3
11.Spesialis ..
2. Pendidikan dan Latihan Jabatan Struktural
No.Nama Diklat Jenjang Diklat )*Jumlah JamNo. SertifikatTanggal SertifikatPenyelenggara
- - - - - -
)* Jenjang Diklat diisi Angka : 1 = Sepada/Adumla ; 2 : Sepala/Adum/Diklatpim IV; 3 = Sepadya/Spama/Diklatpim III; 4 = Spamen/Sespa/Sespanas/Diklatpim II; 5 = Sepati/Diklatpim I
3. Kursus / Latihan Teknis dan FungsionalNo.Nama Kursus/LatihanJenis Diklat )*Jumlah JamNo. SertifikatTanggal SertifikatPenyelenggara
- - - - - -
)* Jenis Diklat diisi Angka : 1 = Diklat Fungsional; 2 : Diklat Teknis
III. RIWAYAT PEKERJAAN1. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil/CPNSNo.Gol. RuangTMTMasa Kerja GolonganJenis Pengadaan )*Keputusan BKNSurat KeputusanSPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
BlnThnNo. BKNTgl. BKNPejabatNomorTanggalNomorTanggal
1
II/a01-01-20070003 2 -01-10-2007BUPATIMAROS408/KPTS/810/XII/200726-12-2007
)* Jenis Pengadaan Diisi Angka : 1 = Umum; 2 : Honorer; 3; Penggantian
2. Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil/PNSNo.Gol. RuangTMTMasa Kerja Gol.Keputusan BKNSurat KeputusanSTTPLKeterangan Dokter
BlnThnNo. BKNTgl. BKNPejabatNomorTanggalNomorTanggalNomorTanggal
1
II/a01-12-2008
1104408/KPTS/810/XII/ 200726-12-2007BUPATI MAROS821.1/90/XI/BKD/200828-11-20085544/DIKLAT25-10-2008702/TPK/BP-RSD/X/200815-10-2008
3. Riwayat Kepangkatan (Golongan Ruang) Sertelah PNSNo.Gol. RuangTMTJenis Kepangkatan )*Masa Kerja GolonganKeputusan BKNSurat Keputusan
BlnThnNo. BKNTgl. BKNPejabatNomorTanggal
1II/a01-12-2008 10411408/Kpts/810/XII/200726-12-2007BUPATI MAROS821.1/90/XI/BKD/200828-11-2008
2II/b1-4-2011 10307EG-2730800050030-03-2011BUPATI MAROS823.3.2/35/BKDD/20114-4-2011
)* Jenis Kepangkatan Diisi Angka : 1 = Reguler; 2 = Pilihan; 3 = Penyesuain Ijazah: 4 : Istimewa
4. Riwayat Pengalaman Pekerjaan/JabatanNo.Nama JabatanJenis JabatanTMT JabatanTMT PelantikanSurat Keputusan
PejabatNomorTanggal
- - - - - - -
.
)* Jenis Jabatan Diisi Angka : 1 = Struktural; 2 : Fungsional Umum; 3; Fungsional Tertentu
IV. TANDA JASA / PENGHARGAANNo.Nama Bintang/Satya Lencana PenghargaanSurat KeputusanNama Negara/Isntansi yang Memberi
PejabatNomorTanggal
- - - - -
V. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / SuamiNo.NamaTempat Tgl. LahirTanggal NikahNo. Akte NikahPekerjaanNIP Baru )*Akte Cerai/Meninggal
Nomor AkteTanggal
1I S M A I LSelayar,10-02-198711-07-2012247/24/VII/2012Wiraswasta - - -
)* Diisi NIP Baru jika Isteri/Suami berstatus PNS
2. A n a kNo.NamaJenis KelaminTempat Tgl LahirStatus AnakPekerjaanKeterangan )*
- - - - - -
)* Keterangan diisi : Nama Ibu jika memiliki Isteri lebih dari satu
3. Bapak dan Ibu KandungNo.NamaTempat Tgl. LahirAlamatPekerjaanStatus
HidupMeniggal
Tgl. MeninggalNo. Akte Meninggal
1RAHMANMaros,Tahun 1929Jl.A.Nurdin SanrimaNo. 119 MarosPensiunan PNS -Tahun 2003 -
2DJIDAMaros, Tahun 1931Jl.A.Nurdin Sanrima No.119 Maros - Hidup - -
Demikian Format isian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Maros, 10 Juli 2013 Yang membuat, DARMAWATY NIP.: 19680608 200701 2 033
CATATAN :
1. Format ditulis dengan tangan menggunakan huruf Kapital/Balok dan Tinta Hitam atau dapat diketik 1. Setiap terjadi mutasi/perubahan data PNS setelah format isian ini di setor ke BKDD Kab. Maros supaya melaporkan ke Sub Bidang Data dan Informasi Kepegawaian Bidang Perencanaan, Data dan Informasi BKDD Kab. Maros dengan membawa bukti otentik (Asli dan fotocopy).1. Kolom yang kosong diberi tanda 1. Jika jumlah baris pengisian data pada formulir ini tidak cukup, dapat ditambahkan pada lembaran lain.
Diisi Oleh PetugasNo. File: No. Rak :Petugas : Paraf : FORMAT ISIAN PEREMAJAAN DATA PNSPADA SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK)INSTANSI : DINAS KOPERINDAG MAROSI. DATA PRIBADI1.NIP Baru : 19640324 198602 2 004
2.NIP Lama: 090016898
3.Nama Lengkap (Sesuai dengan SK CPNS): RABINAH
4.Tempat lahir (Nama Kabupaten) / Tgl Lahir: Tempat Lahir : Ujung Pandang / Tgl. Lahir : 24-03-1964
5.Jenis kelamin / Golongan Darah: Pria / Wanita*) / Golongan Darah : O
6.Nama Jabatan sesuai dengan Anjab: Kepala Tata Usaha UPT Wil.Kec.Lau, Kec.Bontoa, Kec Maros Baru
7.Unit Kerjad. Setingkat Eselon III: -
e. Setingkat Eselon IV: IV/b
f. Nama Satuan Pendidikan/ Pustu/Poskesdes/Polindes: Sarjana ( S1 )
8.No. KTP (Nomor Induk Kependudukan): 7371106403640003
9.Agama: Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Aliran Kepercayaan*)
10.Status perkawinan: Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
11.Alamat Rumah: Jl. Dg.Tata III Lrg.4 No.7 Makassar.
12.No. Karpeg / Taspen: No. Karpeg : E.184903 / No. Taspen : 090016898
12.No. KARIS/KARSU: -
Nomor dan Tanggal NPWP: No. NPWP : 47.055.628.3-809.000 / Tgl. NPWP : 19-09-2007
13.No. HP / Email: No. HP : 085 299 551 324 / Email :
14.Keterangan Badana. Tinggi (Cm): 152
b. Berat badan (Kg): 55
g. Cacat tubuh: -
h. Nomor Sepatu: 37
i. Ukuran Baju: L
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN DAN LATIHAN3. Pendidikan Formal No.Jenjang PendidikanNama Lembaga PendidikanJurusanTanggal Lulus sesuai STTBNomor IjazahNama Kepala Sekolah/Direktur/Dekan/Ketua/Promotor
1.SDSD.Muhammadyah-7 - 10-12-1976XXIII Aa.12378Muh.Yunus Rawasiah
2.SLTPSMP. Neg.7 U.Pandang - 02-05-1980XXIII Bb 184369Sukma. S
3.SLTASekolah Tehnologi Menengah AtasTehnologi Industri
19-05-1983426Drs.Tajuddin Latief
4.D-I - - - - -
5.D-II - - - - -
6.D-III/AKADEMI - - - - -
7.D-IV - - - - -
8.S.1 STIA YAPPIAdministrasi Negara11-03-199445/Sos/311290Drs.AT.Mokobombang
9.S.2 - - - - -
10.S.3
3. Pendidikan dan Latihan Jabatan Struktural
No.Nama Diklat Jenjang Diklat )*Jumlah JamNo. SertifikatTanggal SertifikatPenyelenggara
1ADUM 2 2501451/ADUM/LAN/2000 23-02-2000 LAN dan PERINDAG
)* Jenjang Diklat diisi Angka : 1 = Sepada/Adumla ; 2 : Sepala/Adum/Diklatpim IV; 3 = Sepadya/Spama/Diklatpim III; 4 = Spamen/Sespa/Sespanas/Diklatpim II; 5 = Sepati/Diklatpim I
3. Kursus / Latihan Teknis dan FungsionalNo.Nama Kursus/LatihanJenis Diklat )*Jumlah JamNo. SertifikatTanggal SertifikatPenyelenggara
1DIKLAT Pejabat Funfsional Penyuluh Perindag 1 110 639/SJ-IND.6/IX/2005 28-09-2005 BALAI DIKLAT INDAK MAKASSAR -
2Penataran Management Pengusaha Kapur 2 24 -23-07-1986PERINDUSTRIAN MAROS
3DIKLAT Pengadaan dan Adm. Pengurusan Barang 2 250891.614.004621-03-1990DIKLAT KEUANGAN
4DIKLAT Bahan Tambahan Makanan 2 63 -26-02-1991DEP.PERINDUSTRIAN
5DIKLAT Pengelola Proyek 2100672/PUSDIKLAT/VII/93Juli 1993DEP.PERINDUSTRIAN
6DIKLAT Peningkatan Profesi 21307058/PUSDIKLAT/PROFESI/XI/9924-09-1999DEP.PERINDAG
7DIKLAT Sistem Industri I 2 1003728/PUSDIKLAT IND/SISTEM IND/III/200726-03-2007DEP.PERINDUSTRIAN
8DIKLAT Teknis Cleaner Produktion 2 362953/PUSDIKLAT IND/TEK.CLENER PRODUK/I/200701-12-2007DEP.PERINDUSTRIAN
9DIKLAT Diversifikasi Teknologi Pengolahan Ikan 2 36 1237/PUSDIKLAT INDUSTRI/DIV-TPI/V/201022-05-2010DEP.PERINDUSTRIAN
10DIKLAT Penyidik Pegawai Negeri Sipil-Perlindungan Konsumen 22 blnREG.NO.Pol.Ser/18/XI/201125-11-2011PUSDIK RESKRIM MEGA MENDUNG BOGOR
)* Jenis Diklat diisi Angka : 1 = Diklat Fungsional; 2 : Diklat Teknis
III. RIWAYAT PEKERJAAN2. Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil/CPNSNo.Gol. RuangTMTMasa Kerja GolonganJenis Pengadaan )*Keputusan BKNSurat KeputusanSPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
BlnThnNo. BKNTgl. BKNPejabatNomorTanggalNomorTanggal
1
II/a01-02-1986 - - 1II-1800001626 14-01-1986MENTERIPERINDUSTRIAN12.94/IA-5/SK/II/198609-04-1986 -1-2-1986
)* Jenis Pengadaan Diisi Angka : 1 = Umum; 2 : Honorer; 3; Penggantian
2. Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil/PNSNo.Gol. RuangTMTMasa Kerja Gol.Keputusan BKNSurat KeputusanSTTPLKeterangan Dokter
BlnThnNo. BKNTgl. BKNPejabatNomorTanggalNomorTanggalNomorTanggal
1
II/a01-02-1987
6 1 - -MENTERI PERINDUSTRIAN2159/IB-5/SK/II/8728-07-198733/Kanwil.18/TU/III/8707-03-198769/DIKES/IV/198701-04-1987
2. Riwayat Kepangkatan (Golongan Ruang) Sertelah PNSNo.Gol. RuangTMTJenis Kepangkatan )*Masa Kerja GolonganKeputusan BKNSurat Keputusan
BlnThnNo. BKNTgl. BKNPejabatNomorTanggal
1II/a1-8-1987 1 6 1 - -MENTERI PERINDUSTRIAN2159/IB-5/SK/II/198728-07-1987
2II/b1-4-1990 1 2 4I/80001568720-07-1990MENTERI PERINDUSTRIAN3567/IIA-6/SK/II/199029-8-1990
3II/c1-4-1994 1 2 800-2000026/Kep/IV/199428-07-1994BAKN09-02/00026/Kep/IV/199428-07-1994
4II/d1-4-1998 1 212IV.09-20/00001/Kep/IV/199815-01-1998BAKN09-20/00001/Kep/199815-01-1998
5III/a1-4-2000 1 2 958-73.08/00022/Kep/R.IV30-06-2001BAKN065/KW.21/SK/III/200031-03-2000
6III/b1-4-2004 1 213EB.730700002214-04-2004BUPATI MAROS823.3/01/BKD/200404-05-2004
7III/c1-4-2008 1 217EG.73070023328-03-2008BUPATI MAROS823/22/III/BKD/200829-03-2008
8III/d1-4-2012 1 221EG.2730800020721-02-2012BUPATI MAROS823.3.2/51/III/BKDD/201207-032012
)* Jenis Kepangkatan Diisi Angka : 1 = Reguler; 2 = Pilihan; 3 = Penyesuain Ijazah: 4 : Istimewa
3. Riwayat Pengalaman Pekerjaan/JabatanNo.Nama JabatanJenis JabatanTMT JabatanTMT PelantikanSurat Keputusan
PejabatNomorTanggal
1KEPALA SUB SEKSI ELEKTRONIK DAN ANEKA PADA SEKSI LOGAM, MESIN, ELEKTRONIK DAN ANEKA 1 10-10-2000 08-11-2000 MENTERI PERINDUSTRIAN 410/MPP/KEP/10/2000 10-10-2000
.2KEPALA TATA USAHA UPT.WIL.KEC.LAU, KEC.BONTOA DAN KEC.MAROS BARU 126-05-201126-05-2011BUPATI MAROS27/Kpts/8/21/BKDD/V/201126-05-2011
)* Jenis Jabatan Diisi Angka : 1 = Struktural; 2 : Fungsional Umum; 3; Fungsional Tertentu
IV. TANDA JASA / PENGHARGAANNo.Nama Bintang/Satya Lencana PenghargaanSurat KeputusanNama Negara/Isntansi yang Memberi
PejabatNomorTanggal
- - - - -
V. KETERANGAN KELUARGA
3. Isteri / SuamiNo.NamaTempat Tgl. LahirTanggal NikahNo. Akte NikahPekerjaanNIP Baru )*Akte Cerai/Meninggal
Nomor AkteTanggal
- - - - - - - -
)* Diisi NIP Baru jika Isteri/Suami berstatus PNS
1. A n a kNo.NamaJenis KelaminTempat Tgl LahirStatus AnakPekerjaanKeterangan )*
- - - - - -
)* Keterangan diisi : Nama Ibu jika memiliki Isteri lebih dari satu
1. Bapak dan Ibu KandungNo.NamaTempat Tgl. LahirAlamatPekerjaanStatus
HidupMeniggal
Tgl. MeninggalNo. Akte Meninggal
1MUH.ARIEF PARANRENGIBone,15-3-1937 -Peg.Swasta -Tahun 2005 -
2ST.SAWIAHMakassar,5-5-1943 - - IRT -Tahun 2010 -
Demikian Format isian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Maros, 10 Juli 2013 Yang membuat, RABINAH, S.Sos NIP.: 19640324 198602 2 004
CATATAN :
1. Format ditulis dengan tangan menggunakan huruf Kapital/Balok dan Tinta Hitam atau dapat diketik 2. Setiap terjadi mutasi/perubahan data PNS setelah format isian ini di setor ke BKDD Kab. Maros supaya melaporkan ke Sub Bidang Data dan Informasi Kepegawaian Bidang Perencanaan, Data dan Informasi BKDD Kab. Maros dengan membawa bukti otentik (Asli dan fotocopy).3. Kolom yang kosong diberi tanda 4. Jika jumlah baris pengisian data pada formulir ini tidak cukup, dapat ditambahkan pada lembaran lain.